Классификация фотодерматозов

Фотодерматозы (от греческого phos, photos — свет и derma — кожа) — большая и разнородная по клинической картине, тяжести течения и прогнозу группа кожных заболеваний, в патогенезе которых важную роль играет солнечное облучение. Многообразие эндогенных и экзогенных факторов, способст­вующих развитию повышенной чувствительности к свету видимой или ультрафиолетовой части спектра, препятствует созданию об­щепринятой классификации.

 

Существует классификация, в основу которой положены клинические характеристики процесса [Штейн-берг M. А., 1958; Нерадов Л. А., 19591; патогенетические призна­ки — генетические, метаболические, дегенеративно-атрофические и прочие фотодерматозы [Parrish J. A. et al., 1979], а также класси­фикация типов фоточувствительности кожи, объединенных по характеру ответной реакции на облучение, но не по нозологиче­ским формам заболевания [Harber L. С, Bickers D. R., 1981]. Нередко поражения кожи, обусловленные светом волн различ­ной длины, классифицируют следующим образом [Amblard P. et al., 1985].

 

1. Изменения нормальной кожи, вызванные чрезмерной по ин­тенсивности или длительности инсоляцией (солнечные ожоги, острые актинические дерматиты) или повторяющимися облуче­ниями солнечными лучами (преждевременное старение кожи или солнечный эластоз; предопухолевые или опухолевые поражения кожи).

 

2. Фотодерматозы, связанные с дефицитом естественных кож­ных протекторов (например, пигментная ксеродерма, связанная с дефицитом фермента, участвующего в репарации ДНК; альби­низм, обусловленный отсутствием синтеза пигмента меланина).

 

3. Дерматозы, усиливающиеся или проявляющиеся после ин­соляции: красная волчанка, дерматомиозит, болезнь Дарье, хлоазма и др.

 

4. Дерматозы, связанные с присутствием в коже молекул, способных интенсифицировать солнечные эффекты и (или) застав­ляющие реагировать иммунную систему кожи после фотоактива­ции. Среди разнообразия ответных реакций организма на облуче­ние светом можно выделить 4 основных типа:

1. Фототравматические реакции, обусловленные избыточным облучением кожи или ставшего избыточным при дефиците естест­венных факторов защиты.

2. Фототоксические (или фотодинамические) реакции, связан­ные с присутствием в организме химического вещества, обладаю­щего свойствами фотосенсибилизатора.

3. Фотоаллергические реакции в виде классического иммуноло­гического ответа на образованный под влиянием света антиген;

4. Другие типы реакций, причины возникновения которых не выяснены (идиопатические фотодерматозы).

 

Фототравматические реакции протекают по типу обычного солнечного дерматита различной степени интенсивности. Меха­низм ответной реакции организма на облучение имеет физиологи­ческий характер и завершается образованием пигмента. Ф

 

ототоксические (фотодинамические) реакции протекают с участием видимого или ультрафиолетового излучения и химиче­ских веществ, усиливающих фотохимические процессы и при­дающие им патологический характер. Клинические проявления в виде эритемы и отека кожи возникают в ближайшие часы после облучения.

 

Фотосенсибилизаторы, повышающие чувствительность кожи к видимой или ультрафиолетовой части спектра, могут быть эндо­генной (результат нарушенного обмена веществ и накопления ме­таболитов в коже) или экзогенной природы. В этих случаях веще­ства поступают в кожу либо эндогенно (лекарственные препара­ты, добавки к пищевым веществам), либо экзогенно — в резуль­тате непосредственного контакта с кожей (косметика, лекарства, растения).

 

Типичным примером фотосенсибилизированных эндогенным веществом реакций являются порфирии. Этим собирательным понятием объединяют различные по клинике, тяжести течения и прогнозу дерматозы, общим признаком которых является нару­шение порфиринового обмена.

 

К порфиринам относят циклические ароматические полиами­ны, образованные замыканием 4 пиррольных колец с помощью метильных (—СН=) мостиков [Березин Б. Д., Ениколопян Н. С, 1985].

 

Наряду с привычным подразделением всех видов порфирий на эритропоэтические и печеночные в современной литературе все чаще подразделяют их на основании биохимических признаков на­рушения порфиринового обмена, указывающих на характер метаболического дефекта. Построение классификации на биохимиче­ской основе предпочтительнее, поскольку указывает на патогенетическое звено, ответственное за возникновение болезни.

 

Пред­ставления о печеночном или эритропоэтическом типе нарушений метаболизма порфиринов как критерии для разделения порфирий на 2 группы приобретают условный характер в свете современных данных о выявлении ферментативного дефекта одновременно  печени, фибробластах, эритроцитах и амниотических клетках. В биосинтезе порфириновых колец гема участвует аминокис­лота глицин, конденсация которой с сукцинил-СоА ведет к обра­зованию дельта-аминолевулиновой кислоты. Две молекулы дельта-аминолевулината конденсируются в порфобилиноген, 4 молекулы которого в свою очередь соединяются по типу «голова к хвосту», образуя линейный тетрапиррол, который циклизуется, теряя NHJ. Циклический продукт уропорфириноген III с асимметричными боковыми цепями. В присутствии фермента синтетазы образуется уропорфириноген I. Косинтетаза необходима для изомеризации одного из пиррольных колец и образования уропорфириногена III. Последующие реакции модифицируют этот скелет порфирина: ко-пропорфириноген III образуется при декарбоксилировании боко­вых ацетатных цепей. После образования двойных связей в порфи-риновом кольце и превращения двух боковых цепей пропионовой кислоты в винильные группы возникает протопорфирин IX.

 

Нако­нец, после хелатирования железа образуется гем — простетиче-ская группа таких белков, как миоглобин, гемоглобин, каталаза, пероксидаза и цитохромы [Ленинджер А., 1985]. Многочисленность факторов, регулирующих биосинтез гема, создает предпосылки для возникновения дефектов на различных его этапах. Выделяют следующие нозологические формы, обусловленные различными типами нарушений метаболизма порфиринов.

 

1. Врожденная эритропоэтическая порфирия [Giinther Н., 1911], обусловленная снижением активности косинтетазы уро­порфириногена III, наследуемая по аутосомно-рецессивному при­знаку.

 

2. Эритропоэтическая протопорфирия, описанная в 1961 г. I. Magnus и соавт., наследуемая по аутосомно-доминантному типу, связанная с дефектом фермента феррохелатазы.

 

3. Эритропоэтическая копропорфирия, выделенная в 1964 г. L. Heilmeyer, R. Gotten. Редкое заболевание с возможным аутосомно-доминантным типом наследования. Полагают, что био­химический дефект связан со снижением активности копропорфи-риноген-декарбоксилазы [Goerz G. et al., 1979].

 

4. Острая перемежающаяся (интермиттирующая) порфирия. Наследуется по аутосомно-доминантному типу и обусловлена де­фектом фермента уропорфириноген-1-синтетазы.

 

5. Вариегатная порфирия, наследуемая по аутосомно-доми­нантному типу. Биохимический дефект до конца не выяснен. По­дозревается недостаточность феррохелатазы или блок на преды­дущем этапе, катализируемом протопорфириногеноксидазой.

 

6. Наследственная копропорфирия (или печеночная копропор­фирия). Аутосомно-доминантное заболевание, связанное со сни­жением активности копропорфириноген-оксидазы.

 

7. Поздняя кожная порфирия (урокопропорфирия).

 

8. Группа неклассифицированных порфирий.