Кортикотропин и кортикостероидные гормоны для лечения болезней кожи.

Со времени введения в лечебную дерматологическую практику адренокортикотропного гормона (АКТГ), особенно кор­тикальных стероидов (гормонов коры надпочечников), применение их при некоторых кожных болезнях стало находить все большее распространение.

 

В настоящее время использование данного вида гормональной терапии имеет обоснованные показания и противо­показания, определены оптимальные дифференцированные дози­ровки. Среди множества дерматозов выделяют группы заболе­ваний, при которых назначение этого вида гормональной терапии жизненно необходимо даже при наличии у больных тех или иных относительных противопоказаний к терапии этими гормональными средствами.

 

При этом обычно одновременно назначают вещества, устраняющие побочные явления или препятствующие возникнове­нию как побочных симптомов, так и осложнений. К дерматозам, при которых назначение кортикостероидных гормонов жизненно необходимо, относят вульгарную пузырчатку, острую красную волчанку, дерматомиозит, узловатый периартериит, ангиопатии, саркоидоз, злокачественные Т-лимфомы кожи, псориатическую эритродермию, артропатический псориаз и др. Поскольку гормо­нам гипофиза (АКТГ) и коры надпочечников (глюкокортикоидные стероидные гормоны) свойственно активное противовоспалитель­ное, противоаллергическое (гипосенсибилизирующее) действие, их широко назначают не только по витальным показаниям при тяже­лых инвалидизирующих заболеваниях, но и при других кожных патологических состояниях типа экземы, диффузного нейродер­мита, токсидермиях, многоформной экссудативной эритеме, синд­роме Стивенса—Джонсона и др., когда их применение является методом выбора.

 

При перечисленных дерматозах глюкокорти­коидные гормоны используют кратковременно, часто по альтерни­рующей схеме в небольших физиологических дозах. Такой под­ход обусловлен тем, что кортикостероидные гормоны обладают морбидостатическим действием, вызывая улучшение процесса только на период их применения, а затем приходится длительное время прибегать к поддерживающим дозам. В тех случаях, когда гормоны коры надпочечников показаны в качестве физиологиче­ской терапии, желательно вначале установить функциональное состояние коры надпочечников по данным экскреции с мочой 17-гидроксистероидов и 11-оксистероидов, что дает возможность назначать гормональную терапию обоснованно. С целью стимуля­ции функции коры надпочечников назначают адренокорти-котропный гормон (АКТГ).

 

АКТГ усиливает образова­ние и выделение преимущественно глюкокортикоидов, которые в свою очередь влияют на гипофиз, угнетая выработку эндоген­ного АКТГ и нормализуя дальнейшую функцию коры надпочеч­ников. Известно, что, несмотря на иммуносупрессорное действие АКТГ и глюкокортикоидов, оптимальный уровень этих гормонов совершенно необходим для нормального осуществления иммуноло­гических процессов. Так, например, в ходе лечения больных хро­ническими заболеваниями печени преднизолоном Л. Я. Эберт, С. И. Марачев (1981) отметили повышение фагоцитарной и лизосомной активности моноцитов, что коррелировало со степенью разрешения патологического процесса.

 

Механизм иммуностиму­лирующего действия малых доз глюкокортикоидов, влияние их присутствия на реализацию иммунного ответа в настоящее время изучаются. Предполагают, что глюкокортикоиды обеспечивают пролиферацию и дифференцировку 3-клеток, а также регуляцию иммунного ответа путем постоянного обновления клеток в лим-фоидной ткани [Clark W. et al., 1974]. Адренокортикотропный гормон вводят внутримышечно по 10— 20 ЕД 3—4 раза в сутки, на курс 300—2000 ЕД. Препарат пролон­гированного действия — АКТГ — цинк-фосфат назначается в дозе 40—60 ЕД 1 раз в сутки или через день. В настоящее время созда­ны безбелковые синтетические аналоги АКТГ, не имеющие анти­генной активности (гумактид и кортикотропин). Отечественный кортикотропин, примененный для лечения больных нейродермитом и экземой, оказался высокоэффективным препаратом.

 

Кортико-стероидную недостаточность при сохранении наличных и потен­циальных резервов можно купировать введением адренокортикотропного гормона, который имеет определенное место в арсенале средств дерматологии. Инъекции АКТГ показаны при лечении больных вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматозом Дюринга, пустулезным и артропатическим псориазом, торпидно протекающим нейродермитом, экземой. При введении АКТГ воз­можны аллергические реакции, отеки, увеличение содержания сахара в крови, синдром Кушинга.

 

Вместе с тем такие грозные осложнения, как язвенная болезнь желудка, остеопороз или мы­шечная дистрофия, которые нередко возникают в период лечения синтетическими глюкокортикоидными гормонами, при назначении АКТГ, как правило, не наблюдаются. В последние годы в связи с тяжелой глюкокортикоидной недостаточностью у больных хро­ническими рецидивирующими дерматозами возросла необходи­мость в применении глюкокортикоидных препаратов: гидрокорти­зона, преднизолона, урбазона (метилпреднизолона), дексаметазона, триамцинолона и его аналогов — полькортолона, кенакорта, кеналога. Различные кортикостероидные препараты объединяются общностью терапевтического действия.

 

Дексаметазон, урбазон, триамцинолон (полькорталон), кеналог оказывают более выражен­ное противовоспалительное действие, поэтому их применяют в меньших дозировках, в связи с чем снижается количество побоч­ных явлений и осложнений, их тяжесть. Невысокие дозы этих лекарственных препаратов не вызывают также задержки натрия, не повышают кровяного давления и в меньшей степени, чем преднизолон, способствуют развитию гипергликемии и остеопороза. Преднизолон и его аналоги (урбазон, метилпреднизолон) назна­чают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Длительность назна­чения зависит от характера переносимости и терапевтического действия. При остром прогрессирующем течении дерматоза ле­чение проводят интенсивно, назначая внутримышечные и внутри­венные (струйные или капельные) методы введения.

 

Преднизолон можно применять в этих случаях по 60—100 мг, урбазон по 20—40 мг; метилпреднизолон (пролонгированный препарат) по 1—Змл (0,04—0,12 г соответственно) 1 раз в неделю. Триамцинолон (аналог полькортолон) и триамцинолона ацетонид (аналоги кеналог, кенакорт) более эффективны при псориазе вследствие их эпидермотропного действия, больные лучше пере­носят эти препараты. При приеме per os первоначально назна­чают по 4—6 таблеток в сутки (16—24 мг). При положительном терапевтическом результате дозу постепенно сокращают до под­держивающей, после чего возможен переход на поддерживающую эквивалентную дозу кеналога-40, обладающего депонирующей спо­собностью, постепенным замедленным всасыванием. Поэтому внутримышечные инъекции кеналога-40 производят 1 раз в 2— 3 нед.

 

Дексаметазон является фторированным метилпреднизолоном, действующим более активно противовоспалительно и гипосенси-билизирующе. По эффективности 1 таблетка преднизолона (5 мг) эквивалентна 1 таблетке триамцинолона (4 мг), а 1 таблетка дексаметазона (0,5 мг) эквивалентна 3,5 мг преднизолона. Следо­вательно, дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона. В связи с тем что быстрая отмена стероидных препаратов приводит к обострению дерматоза (синдром отмены), прекращение лечения осуществляют постепенно, медленно снижая лечебную дозу. Чем выше была назначенная доза, чем продолжительнее применяли кортикостероидный препарат, тем длительнее осуществляется пе­реход к отмене лечения. Назначение глюкокортикоидных гормонов целесообразно соче­тать с применением салицилатов, препаратов кальция, калия, витаминов С, А, Е.

 

Одновременно следует ограничить прием поваренной соли, углеводов, жиров и увеличить в рационе удель­ный вес животных белков. В процессе лечения кортикостероидными гормонами, особенно если применяют большие суточные дозы, развиваются тяжелые осложнения и побочные явле­ния. Чаще всего возникает так называемый синдром Кушинга. Вследствие неравномерного отложения жира, высокой гидрофильности тканей лица формируется лунообразный овал лица. На коже щек, лба возникают множественные акнеформные элементы. Одно­временно отмечается отложение жира в надключичных областях, увеличивается жировая прослойка в области спины и живота. Мышечная ткань верхних и нижних конечностей атрофируется (стероидная мышечная дистрофия), усиливается рост волос, обра­зуются кожные атрофические полосы (stree).

 

Кроме того, может повыситься артериальное давление (стероидная гипертония), уве­личиться содержание сахара в крови (стероидный диабет), обост­риться язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда возникает кровотечение в результате перфорации пептической язвы (кортизоновая перфорация), обостряется туберкулез­ный процесс в легких и активизируются другие очаги фокальной и общей хронической инфекции вследствие иммуносупрессорного действия. Может развиться тромбоз сосудов вследствие увеличе­ния протромбина крови, возникнуть аменорея, психические рас­стройства (вначале эйфория, затем депрессия), остеопороз (чаще в области позвоночника).

 

Для профилактики катаболических осложнений кортикостероиды назначают в комплексе с анаболическими препаратами неро-болилом или нероболом (метандростенолон или метиландростен-диол) по 0,005 г 2 раза в день под язык в течение 20—25 дней: детям назначают нероболил по 0,001 г 1—2 раза в день в течение 15—18 дней. Анаболические гормоны оказывают положительное влияние на азотистый обмен, задерживают выделение калия, фосфора, серы, необходимых для синтеза белков, способствуют фиксации кальция в костях. При назначении анаболических гор­монов отмечают повышение аппетита, улучшение общего состоя­ния больных. Препараты пролонгированного действия — феноболин, дураболин, ретаболил — вводят внутримышечно 1 раз в те­чение 7—10 дней по 50 мг.

 

Анаболические гормоны обладают слабым андрогенным действием, поэтому они не показаны мужчи­нам, страдающим аденомой предстательной железы, а также жен­щинам в фолликулярной (эстрогенной) стадии менструального цикла. Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о необ­ходимости назначения в комплексе с кортикостероидами иммуно­стимуляторов, так как под влиянием стероидных гормонов ак­тивируется стрептостафилококковая и вирусная микрофлора [По­тоцкий И. И. и др., 1979; Скрипкин Ю. К. и др., 1984].

 

Наиболее активными оказались декарис [Ляпон А. О. и др., 1983], метил-урацил и Т-активин [Скрипкин Ю. К. и др., 1986]. Говоря о гор­мональной терапии дерматозов, следует назвать «пресоцил», содер­жащий в одной таблетке 0,75 мг преднизолона, 0,04 г резохина и 0,2 г аспирина, его назначают внутрь по 1—2 таблетке 3—4 раза в сутки. При наличии у больных дерматозами дисфункции не только коры надпочечников, но и высших регуляторных центров — гипофиза и гипоталамуса — применяется целенаправленная тера­пия комплекса гормонов (полькортолон, эстрадиола бензоат и тестостерона пропионат).