Последние новости
07 дек 2016, 23:23
Чтобы остановить кровопролитие в Алеппо, нужно проявить здравый смысл, сказал...
Поиск

» » » » Реферат : Иксодовый клещевой боррелиоз


Реферат : Иксодовый клещевой боррелиоз

 Реферат :  Иксодовый клещевой боррелиоз

При иксодовом клещевом боррелиозе (ИКБ) поздние кожные поражения определяются широким нозоареалом этой инфекции и неуклонным ростом уровня заболеваемости. Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) по показателям заболеваемости в России занимает одно из первых мест среди всех природно-очаговых трансмиссивных зоонозов, ежегодно в стране возникает 5 – 10 тысяч новых случаев ИКБ. Северо-запад России относится к высокоэндемичным регионам по клещевому боррелиозу, в природных очагах которого зараженность переносчиков колеблется от 30 до 90%. Ежегодно только в Ленинградской области регистрируется более 500 новых случаев заражения ИКБ. По показателям заболеваемости эта инфекция занимает одно из первых мест среди всех трансмиссивных природно-очаговых зоонозов.

Этот возбудитель был открыт не так давно, поэтому последующая идентификация множества его геновидов обуславливают недостаточную изученность патогенеза, клинических проявлений, методов диагностики и лечения кожных поражений при ИКБ.

[sms]

ИКБ — острая инфекционная патология, в последующем, даже на фоне проводимой этиотропной терапии, склонен к хронизации с поражением различных органов и систем, в том числе и кожи. Причиной хронизации инфекционного процесса могут быть позднее обращение за медицинской помощью, возможность длительной персистенции возбудителя в организме человека, возникновение новых антигенных вариантов боррелий, стойкое сохранение вторичного иммунодефицита.

В Европе имеются различные формы очаговой склеродермии: атрофодермия Пазини-Пьерини, анетодермия, хронический атрофический акродерматит, которые связывают с боррелиозной инфекцией. Этиологическая связь этих поражений кожи с ИКБ подтверждается обнаружением и культивированием боррелий из очагов поражения, наличием специфических антител в крови больных, а также положительным эффектом антибактериальной терапии. Исследования последних лет показывают, что причина возникновения этих заболеваний связана с длительной персистенцией в коже.

К настоящему времени в Америке боррелиозная этиология очаговой склеродермии не доказана. Возможно, эти различия можно объяснить гетерогенностью в антигенном отношении штаммов боррелий, выделенных в Европе, в отличие от американских штаммов.

К сожалению, в России клиника поздних кожных поражений ИКБ до сих пор остается не изученной. Важность правильной диагностики этих форм, своевременное назначение антибиотиков в комплексной терапии, предупреждающее рецидивы заболеваний и развитие осложнений, побудило нас исследовать роль боррелиозной инфекции в возникновении этих заболеваний и изучить клинические особенности кожных поражений на поздних стадиях развития этой инфекции.

В 1997 году в кожных поражениях у больных очаговой склеродермией, атрофодермией Пазини-Пьерини, анетодермией в России обнаружены боррелии методом серебрения (по Левадити). А также впервые у больных с поздними кожными поражениями иксодового клещевого боррелиоза выявлено снижение абсолютного количества лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, функции Т-лимфоцитов в РТМЛ с ФГА и КонА, повышение количества теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, IgG, IgA, определена специфическая сенсибилизация лимфоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов с боррелиозным антигеном.

В течение шести лет (1991 – 1997 гг.) под наблюдением находилось 120 больных с различными кожными проявлениями ИКБ. Все больные были разделены на две группы. Основную группу (72 человека) составили пациенты с дерматозами, которые могут рассматриваться как характерные поздние проявления иксодового клещевого боррелиоза. С очаговой склеродермией наблюдалось 50 человек (диссеминированная бляшечная форма — у 43 больных, в виде одиночного очага – у 3, линейная – у 4 больных), атрофодермией Пазини-Пьерини — 10 человек, анетодермией — 9 человек, хроническим атрофическим акродерматитом — 3 человека. Из них было 42 женщины и 30 мужчин в возрасте от 8 до 79 лет. Длительность заболевания при очаговой склеродермии составляла от 6 месяцев до 6 лет, при атрофодермии Пазини-Пьерини – от 4 месяцев до 8 лет, при анетодермии — от 6 месяцев до 6 лет, при ХААД — от 2 до 6 лет. Укус клеща в анамнезе отмечали 40% больных основной группы. В ходе клинического обследования у больных этой группы были выявлены астено-вегетативный синдром (31,9%), признаки поражения опорно-двигательного аппарата (артралгии, артрит) (12,5%), нервной системы (энцефалопатия, радикулоневрит) (12,5%), сердца (миокардит, нарушения проводимости) — (5,6%).

В это же время наблюдали 48 человек с мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшютца (больные с ранним типичным клиническим маркером иксодового клещевого боррелиоза). Из них 28 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 64 лет. Длительность заболевания составляла от 1 до 6 месяцев. Укус клеща в анамнезе отмечали 50% больных. У 63% больных обнаруживалась региональная лимфаденопатия, у 50% больных отмечался синдром общей инфекционной интоксикации.

Для изучения клинических проявлений ИКБ, результатов лабораторного и инструментального обследования использован метод заполнения формализованных карт на каждого больного, в которых регистрировались все особенности течения заболевания.

С целью определения специфических антител в крови больных использовали непрямую реакцию иммунофлюоресценции (НРИФ) с корпускулярным антигеном. Положительным результатом НРИФ считали обнаружение специфических антител в разведении сыворотки 1:40 и выше.

Для обнаружения специфической сенсибилизации лимфоцитов проводили реакцию торможения миграции лейкоцитов с боррелиозным антигеном.

Иммунологическое исследование заключалось в определении в периферической крови количества Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, в подсчете теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (соотношение теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов), в проведении реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с ФГА и с КонА ("Serva", ФРГ).

Состояние гуморального иммунитета оценивалось по количеству В-лимфоцитов методом иммунного розеткообразования с эритроцитами мыши, обработанными антителами и комплементом, и по содержанию иммуноглобулинов М, G, A в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии, уровню циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. С целью выявления боррелий в очагах поражения окрашивали биоптаты кожи методом серебрения (по Левадити) наряду с классическим гистологическим исследованием.

У больных с очаговой склеродермией (морфеа) особенностью дерматологического статуса было преобладание бляшечной формы, распространенный характер поражения, наличие у одних и тех же больных очагов разной стадии развития, различная выраженность дерматосклероза и атрофии.

У больных с атрофодермией Пазини-Пьерини дерматологический статус был представлен сливными очагами гиперпигментации, патологический процесс локализовался преимущественно в области спины и поясницы. В старых очагах участки пигментации сочетались с островковой белесоватой атрофией кожи, реже наблюдалось их западение. Явления дерматосклероза отсутствовали, за исключением больных, у которых отмечали сочетание с бляшечной склеродермией.

При этом поражение кожи у больных с анетодермией носило диссеминированный характер с локализацией на туловище в виде небольших округлых очагов белесоватой атрофии кожи диаметром до 2 см, окруженных по периферии синюшным ободком. Лишь у одного больного наряду с атрофическими элементами были обнаружены грыжеподобные очаги. У двух больных обнаружено сочетание с лимфоцитомой кожи. У больных с хроническим атрофическим акродерматитом клинические проявления характеризовались ассиметричной диффузной отечной застойной эритемой с явлениями атрофии кожи на одной из конечностей.

Дерматологический статус у обследованных больных с мигрирующей эритемой был представлен одиночным очагом в виде эритемы от бледно-розового до синюшно-красного цвета или кольцевидным пятном, величина очага варьировалась от 5 до 30 см. При исследовании иммунологических показателей у больных основной группы до лечения было обнаружено достоверное снижение следующих показателей: абсолютного количества лимфоцитов (до 2,06 ± 0,07 х 109 /л), теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов (до 0,65 ± 0.05 х 109 /л), иммунорегуляторного индекса (до 1,48 ± 0,13), и увеличение теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (до 0,47 ± 0.07 х 109 /л) по сравнению с контрольной группой (здоровые лица) (р < 0,5).

После лечения у больных основной группы было обнаружено достоверное увеличение абсолютного количества лимфоцитов (до 2,13 ± 0,08 х 109 /л), Т-лимфоцитов (до 1,15 ± 0,03 х 109 /л), отмечена тенденция к повышению теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов и снижению теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов

По результатам РТМЛ с ФГА и КонА до и после лечения у больных основной группы обнаружено снижение функции Т-системы иммунитета по сравнению с группой контроля, при этом после лечения отмечалась достоверное (p < 0,05) повышение функции Т-звена иммунитета (см. Табл. 1).

Таблица 1

Показатели РТМЛ с ФГА и КонА (индексы миграции) у обследованных больных (А — при поступлении, В — после лечения)

Больные

Показатели

Основная группа

n 25

Сравнительная группа n 25

Контрольная группа n 25

РТМЛ с ФГА, %

 

38,9 ± 0,9

А

92,8 ± 1,11*

 

В

90,1 ± 0,9#

38,7 ± 1,1

РТМЛ с КонА, %

 

49,8 ± 1,3

А

112,2 ± 2,5*

50,1 ± 0,8

В

105,7 ± 1,9#

49,6 ± 1,6

 

Оценка значимости различий средних значений показателей:

* — у больных основной и сравнительной групп до лечения, по сравнению с контролем (p < 0,05);

# — у больных основной и сравнительной групп до лечения и после лечения (p < 0,05).
Примечание: функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали по феномену торможения (100%-миграционный индекс в %).

В исследовании гуморального иммунитета до лечения было выявлено у больных основной группы достоверное увеличение количества В-лимфоцитов (до 0,64± 0,09х10 9 /л), у больных сравнительной группы до 0,62± 0,07х10 9 /л, по сравнению с группой контроля (0,54 ± 0,03 х 109 /л) (p < 0,05).

После лечения у больных основной группы отмечена тенденция к снижению, а у больных сравнительной группы — к повышению количества В-лимфоцитов. До лечения у больных основной группы выявлено достоверное повышение IgG (до 16,8 ± 1,0 г/л) и IgA (до 2,61± 0,15 г/л), а у больных сравнительной группы отмечено достоверное увеличение IgM (до 1,60 ± 0,09 г/л) и IgG (до 13,6 ± 0,9 г/л) по сравнению с контролем (p < 0,5).

У большинства больных основной группы после лечения наблюдалось стойкое повышение IgG (в течение 3-х последующих месяцев), количество IgA постепенно снижалось до показателей контрольной группы.

У больных сравнительной группы (ХМЭ) концентрация IgM и IgG к концу лечения оставалась повышенной. Повышенный уровень IgG сохранялся стойко в течение последующих 2-х месяцев

Итак, при исследовании иммунного статуса до лечения у больных основной группы было обнаружено достоверное снижение абсолютного количества лимфоцитов, теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, функции Т-лимфоцитов в РТМЛ с ФГА и КонА, повышение количества теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, IgG, IgA. Полученные результаты свидетельствуют о дисбалансе иммунной системы у этих больных (снижение хелперной и повышение супрессорной активности Т-лимфоцитов), на этом фоне, вероятно, ведущее место в иммунном ответе принадлежит гуморальному звену.

После лечения у больных основной группы сохранялось повышенным абсолютное количество лимфоцитов, определено повышение Т-лимфоцитов, при этом отмечена тенденция к повышению количества теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, снижению теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, что свидетельствует об эффективности проведенной терапии и целесообразности применения иммуномодуляторов. Обследование больных сравнительной группы (ХМЭ) до лечения выявило достоверное повышение абсолютного количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой. После лечения была обнаружена тенденция к повышению В-лимфоцитов, достоверное повышение IgM и IgG. Полученные результаты, возможно, отражают начало развития изолированного инфекционного процесса у больных с хронической мигрирующей эритемой.

В основной группе до лечения положительные серологические реакции зарегистрированы в целом у 61,1% больных (у 100% больных атрофодермией Пазини-Пьерини, у 100% — анетодермией, у 100% — ХААД, у 44% — очаговой склеродермией). Следует отметить, что при ХААД определялись высокие титры антиборрелиозных АТ (1:80 – 1:640). В сравнительной группе до лечения положительная НРИФ отмечалась у 45,8% больных. После окончания курса лечения у всех сероположительных больных основной группы НРИФ оставалась положительной, а у 5% больных имело место 2-кратное нарастание титров. При этом у всех больных клинически сохранялись остаточные признаки заболевания. Через 3 месяца негативация НРИФ наблюдалась у 44,4% больных основной группы. Через 6 месяцев у 94,4% пациентов этой группы отсутствовали диагностически значимые титры антиборрелиозных антител, однако у 5,6% пациентов (3 больных с очаговой склеродермией, 1 больной с ХААД) положительная НРИФ оставалась без динамики (серорезистентность). По окончании лечения у 20,8% серонегативных больных мигрирующей эритемой выявлена положительная НРИФ. Через 3 месяца положительные титры антиборрелиозных антител определялись только у 8,3% больных МЭ. Через 6 месяцев у 4,2% (2 человека) с мигрирующей эритемой положительная НРИФ не изменилась.

Дальнейшее клинико-серологическое наблюдение сроком до 1 года за группой серорезистентных больных позволило выявить у двух пациентов появление свежих очагов бляшечной склеродермии, у двух — поражения нервной системы (энцефалопатия или радикулоневрит) и у двух больных с мигрирующей эритемой только серорезистентность без клинического рецидива.

В то же время у больных с мигрирующей эритемой (сравнительная группа) и в контрольной группе сенсибилизация к боррелиозному антигену отсутствовала. При сравнении результатов РТМЛ и НРИФ с боррелиозным антигеном сенсибилизация лимфоцитов выявлена у большинства больных с положительными результатами НРИФ. После проведенного лечения существенных изменений показателей специфической сенсибилизации лимфоцитов в РТМЛ с боррелиозным антигеном у обследованных больных не отмечено (p > 0,5).

Таблица 2

Показатели РТМЛ с боррелиозным антигеном у обследованных больных (А — при поступлении, В — после лечения)

Показатели

Основная группа

N = 25

Сравнительная группа n = 25

Контрольная группа

N = 25

РТМЛ с боррелиозным антигеном, %

 

95,4± 3,4

А

135,4± 3,5*

92,5± 2,9

В

131,5± 2,8#

94,2± 3,1

Оценка значимости различий средних значений показателей

* — у больных основной и сравнительной групп до лечения с контрольной группой (p < 0,05);

# — у больных основной и сравнительной групп до лечения и после лечения (p < 0,05).

Для дополнительного метода диагностики боррелиозной этиологии заболевания у 22 больных использовался метод обнаружения возбудителя ИКБ в очаге поражения с помощью окрашивания серебром (по Левадити) биоптатов кожи. Боррелии обнаруживались у 11 из 19 обследованных больных основной группы, у больных ХМЭ боррелии были найдены только у одного человека, что свидетельствует о трудности нахождения спирохет в коже больных даже в раннюю стадию ИКБ.

У больных основной группы с наличием боррелий в очагах 2 пациента имели положительные результаты РТМЛ с боррелиозным антигеном при отрицательной НРИФ; в анамнезе больные отмечали укус клеща, и дерматоз носил диссеминированный характер. В ходе наших исследований боррелии обнаруживались в сосочковом слое дермы или периваскулярно в виде одиночных или парных, черных извитых структур, длиной до 12 – 27,5 мкм и толщиной 0,2 – 0,3 мкм, четко отграниченных от окружающих тканей, на светло-коричневом фоне, при этом отдаленные участки дермы окрашивались в желтый цвет. Возможно, что локальное изменение окраски биоптатов кожи в месте нахождения боррелий связано с длительной персистенцией возбудителя.

Эффективность проведенного этиотропного лечения рассмотрена по следующим основным критериям: клиническим (разрешение острых симптомов, появление пигментации и атрофии кожи, отсутствие новых очагов), лабораторным (снижение титра антиборрелиозных антител в НРИФ, снижение содержания иммуноглобулинов по сравнению с исходным результатом). Наиболее эффективным оказался пенициллин, доксициклин, цифран и ретарпен. Серорезистентность и рецидивы заболевания чаще наблюдали при назначении тетрациклина.

В период проведения этиотропной терапии предпочтение имели инъекционные препараты пенициллинового ряда — бензилпенициллин, при непереносимости его назначался доксициклин, реже — тетрациклин; амбулаторным больным рекомендовали ретарпен. При сочетании поражения кожи с нейроборрелиозом назначались препараты фторхинолонового ряда (цифран). Длительность применения антибиотиков зависела от давности заболевания и варьировала от 14 до 22 дней.

Больные основной группы получали общепринятое для конкретной нозологической формы патогеническое лечение — аскорбиновую кислоту 0,3 х 3 раза в день в течение месяца; сосудистые препараты (никотиновая кислота или компламин 0,05 х 3 раза в день в течение месяца); витамин Е (100 мг.) по 1 капсуле 2 раза в день в течение месяца; в случаях выраженного дерматосклероза в очагах — фонофорез лидазы или ронидазы 8 – 10 сеансов. Важным звеном в комплексной терапии являлось назначение иммуномодуляторов. При изолированных кожных поражениях больные основной группы получали чаще тимоген, при сочетанных поражениях (энцефалопатия) — циклоферон, биолан. На фоне комплексной терапии у больных очаговой склеродермией исчезала воспалительная кайма по периферии очагов, уменьшался дерматосклероз, появлялась гиперпигментация кожи. У больных с атрофодермией в области гиперпигментированных сливных пятен развивалась белая атрофия кожи, "западение" очагов. Не отмечали значительных визуальных изменений в очагах при анетодермии и хроническом атрофическом акродерматите.

У больных ХМЭ к концу лечения очаг разрешался полностью, и только у единичных пациентов сохранялась пигментация на месте эритемы.

На основе практических данных были сделаны выводы о том, что поздние кожные поражения при иксодовом клещевом боррелиозе в Северо-Западном регионе России характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом, проявляясь в виде различных форм морфеа, атрофодермии Пазини-Пьерини, анетодермии, хронического атрофического акродерматита. Дерматологический статус у этих больных отличается диссеминированным характером поражений, наличием у одних и тех же пациентов очагов на разных стадиях развития, с различной степенью выраженности дерматосклероза и атрофии. У 5 больных наблюдали сочетание очаговой склеродермии с атрофодермией, у 2 больных — анетодермии с лимфоцитомой кожи. Боррелиозная природа заболевания (по результатам НРИФ с боррелиозным антигеном) доказана у 60% больных очаговой склеродермией, у 100% — атрофодермией Пазини-Пьерини, у 100% — анетодермией, у 100% — хроническим атрофическим акродерматитом, при этом у части больных обнаруживаются астено-вегетативный синдром (31,9%), поражение опорно-двигательного аппарата (12,5%), нервной системы (12,5%), сердца (5,6%).

Библиографический список

Беляев С. Б., Кравченко П. Б. К вопросу о серологической диагностике болезни Лайма. // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. — СПб, 1992, С. 4.

Беляев С. Б., Кравченко П. Б. Об обнаружении специфических антител к возбудителю болезни Лайма у больных хроническим атрофическим акродерматитом. // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. — СПб, 1993, С.5.

Кравченко П. Б., Завьялова О. К. О роли боррелий в этиологии очаговой склеродермии. // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. — СПб, 1994, С. 6 – 7.

Сравнительная оценка двух методов определения спонтанной инфицированности иксодовых клещей возбудителями болезни Лайма. // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. СПб, 1995, С.5.

Корнилов Ю.Н. Склеродермия и боррелиозная инфекция. // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии. — СПб, 1996, С.7.

Домасева Т. В., Козлов С. С., Белугина Е. Е Спектр кожных поражений при Лайм-боррелиозе в Северо-Западном регионе России. // Тез. докл. международной научной конф. "Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами". — Иркутск, 1996. С. 132.

[/sms]

22 сен 2008, 12:39
Читайте также
Информация
Комментировать статьи на сайте возможно только в течении 100 дней со дня публикации.