Последние новости
11 дек 2016, 01:40
Дом на Намыве в Белой Калитве по ул. Светлая, 6 давно признан аварийным. Стена первого...
Поиск

» » » » Реферат : Заболевания желчного пузыря


Реферат : Заболевания желчного пузыря

Реферат :  Заболевания желчного пузыряЗаболевания желчного пузыря
Классификация:
Холециститы: а) калькулезные, б) бескаменные.
Дискинезии желчных путей.
Холангит.
Хронический холецистит
По данным института скорой помощи, частота обнаружения камней при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты. Частота обнаружения камней при вскрытии 20 – 25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом (желчно-каменной болезнью). Чаще болеют женщины до 40 лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом. После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.
Этиология: Инфекция — часто это условно — патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).
Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием, и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.
Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.
В норме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров — вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря — симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона — холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.
Дисхолия — нарушение физико-химических свойств желчи
Концентрация желчи в пузыре в 10 раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т. д. В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1; если количество холестерина увеличивается, например до 10:1, то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.
Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гемолитических анемиях т. д.), жирных, желчных кислот. Вместе с тем, большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо двенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.
Клиника
[sms]
Болевой синдром. Характерна строгая локализация болей — в точке желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированной воды, пива. Характер болей может быть различным: при некалькулезном холецистите боли тупые, терпимые; при калькулезном — резкие нестерпимые боли могут быть спровоцированы тряской, ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иногда боли появляются только в местах типичной иррадиации. Боли проходят от местного применения тепла, спазмолитиков, могут быть боли в области спины. Если боли длятся более 4 часов — значит, процесс распространился за пределы желчного пузыря.
Синдром диспепсии. Возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.
Кишечная диспепсия — склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При холицисто-панкреатите — жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из двенадцатиперстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи, происходит постепенная атрофия слизистой желудка.
Нередко холецистит скрывается под различными масками:
длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами, — при этом часто думают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите;
холецистокардиальный синдром — проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию одним пальцем. Боли длительные, ноющие, могут носить приступообразный характер (на ЭКГ могут быть отрицательные волны Р в правых грудных и в III стандартном отведении. Иногда могут быть нарушения ритма по типу бигемении, тригемении). Для распознавания важно учитывать связь с едой: сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь затем в области сердца;
по типу атралгии — в этом случае больные часто лечатся от ревматизма, но при обстоятельном обследовании признаков воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают;
аллергический синдром — отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств;
изменения со стороны крови — склонность к нейтропении до 3000 и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина до конца неясна; очевидно, нейтропения имеет не костномозговое происхождение, а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов — переход из циркулярного пула в маргинальный. Это связано с повышением тонуса парасимпатической нервной системы.
Вне обострения отчетливая нейтропения (4 тыс.) отмечается почти у 20% больных. Лейкопения отмечается также при язвенной болезни, хроническом гастрите с пониженной нервной секрецией, при неврозах, то есть при нарушении вегетативной нервной системы по типу парасимпатикотонии. Несмотря на наличие нейтропении, у больных нет повышенной чувствительности к бактериальной и вирусной инфекции. При обострениях или присоединении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз;
неврастенический синдром.
Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике.
Объективно: в случае неосложненного холецистита общее состояние страдает мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым или коричневым налетом. Болезненность при пальпации пузырных точек, но часто отсутствует при ожирении и высоком стоянии диафрагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, но бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними органами, при этом могут возникать “пери”-процессы: вовлечение брюшины, печени и т. д.
Положительные симптомы:
Кера: болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя — на вдохе;
Мерфи: то же, но больной сидит;
Мюсси: болезненность между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
Лепене: болезненность при поколачивании по правому подреберью;
френикус — симптом Лидского: понижение сопротивляемости тканей брюшной стенки при пальпации в правом подреберье.
Лабораторные данные
Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15 – 20 мм/час, появление С-реактивного белка, увеличение альфа-1 и гамма-глобулинов, увеличение сиаловых кислот.
Дуоденальное зондирование: учитывают время появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи ее микроскопируют: наличие лейкоцитов, лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции “Б” указывает на процесс в самом пузыре, а в порции “С” — на процесс в желчных ходах.
Рентгенологическое исследование: если пузырь хорошо виден, то, значит, он склерозирован. Производят также в/в холецисто- и холанографию. Камни могут быть рентгенонегативны, но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда прибегают к томографии. При наличии дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется.
Также методы радиотелевидения, как сканирование, тепловидение (позволяет диагностировать калькулезный и бескаменный холецистит).
Холангит
Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Чаще всего присоединяется к холециститу. Этиология в основном та же, что и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становится болезненным. Часто появляется желтуха, связанная с ухудшением оттока желчи вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. При исследовании крови — лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Дифференциальный диагноз
При наличии масок гепатита возможна гипердиагностика; при недоучете заболеваний, протекающих с болями в правом подреберье возможна гиподиагностика.
Язвенная болезнь — особенно язва двенадцатиперстной кишки с наличием перидуоденита, перигастрита, когда боли теряют характерную для язвенной болезни цикличность. Здесь нужно учитывать язвенный анамнез, боли не иррадиируют, после приема антацидов боли уменьшаются или исчезают.
Гастрит — всегда преобладают не болевые ощущения, а чувство переполнения, тяжести в эпигастрии.
Заболевания толстого кишечника (рак и др.), почечно-каменная болезнь — важен анамнез, рентгенологическое исследование почек — 90% камни.
Панкреатит; аппендицит, ревматизм — при наличии атралгии повышение температуры с болями в сердце, при холецистите — изменений со стороны сердца не находят.
Тиреотоксикоз при наличии неврастенического синдрома — при тиреотоксикозе больные худеют, а больные с холециститом чаще полные.
Течение хронического холецистита — рецидивирующее; скрытое латентное течение; приступы печеночной колики.
Осложнения
переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т. д.;
переход воспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит;
холангит с переходом в билиарный цирроз печени;
может быть механическая желтуха;
если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем может возникать рак.
Показания к операции
Механическая желтуха свыше 8 – 12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь — маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностически неблагоприятные осложнения.
Лечение
Диета: ограничение жирной пищи, ограничение калорийности пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4 – 5-разовое питание.
Для борьбы с инфекцией антибиотики (желательно после получения данных посева и определения чувствительности возбудителя): тетрациклин 0,1 по 2 таб. 4 – 6 раз в день, пенициллин, стрептомицин в течение 2 недель по 500 тыс. 2 раза в день.
Для усиления моторики желчного пузыря холецистокинематики: магния сульфат 25% 200,0 по 1 ст. ложке 3 раза в день; сорбит, ксилит, если магнезия вызывает понос; холецистокинин.
На фоне холецистокинетиков дают холеретики: аллохол по 2 таб. 3 раза в день; холензим 1 * 2 – 3 раза в день; холосас по 1 чайной ложке 3 раза в день; циквалон 0,1 3 раза в день (обладает противовоспалительным действием; осифенамид (спазмолитическое действие), олеоцин 0,15 3 раза в день; холагол по 5 капель на сахаре за полчаса до еды, обладает и спазмолитическим действием. При желчной колике дозу увеличивают до 20 капель.
При болях спазмолитики миотропного действия: но-шпа 0,04 3 раза в день, атропин 0,1% 2,0 п/к; платифилин 0,005 * 2; белладонна; метацин 1,ОО2 * 2,1,1%, 1,О п/к: никошпан (но-шпа + вит РР).
Электрофорез новокаина 2 – 10% раствор и папаверина на область печени уменьшает дискинетические явления.
Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др.).
Лечебные травы: бессмертник, мята, отвар кукурузных рылец, барбарис, пижма, шиповник и др.
Минеральные воды с низким содержанием солей: Ессентуки 18, Нафтуся, Трускавец, Моршин, Боржоми.
Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения.
Физиотерапия (теплые процедуры, индуктотермия, парафин).
Профилактика — санация очагов хронической инфекции, своевременное и рациональное лечение холецистита, режим питания, предупреждение глистных инвазий, острых кишечных заболеваний.
[/sms]
10 сен 2008, 17:24
Читайте также
Информация
Комментировать статьи на сайте возможно только в течении 100 дней со дня публикации.