Этиология и патогенез герпетиформного дерматита Дюринга

Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени остаются невыясненными. В разные периоды авторы выдвигали неврогенную, эндокринную, инфекционную [Щепковская Е. В. и др., 1959; Студницин А. А. и соавт., 1966; Ejsteer W. Н., Kierla­ud R. R., 1951; CrostiA., 1964; Unger W. P., Mac Vicar D. M., 1969] и другие теории возникновения герпетиформного дерматита Дюринга, которые в настоящее время имеют лишь исторический интерес.

 

По современным представлениям герпетиформный дерма­тит Дюринга является полиэтиологическим синдромом, развиваю­щимся у лиц, страдающих изменением тонкого кишечника с нару­шением процессов всасывания, т. е. синдромом мальабсорбции и последующим формированием иммуноаллергических реакций.

 

В 1966 г. G. Marks и соавт. опубликовали результаты исследова­ния состояния слизистой оболочки тонкой кишки у 12 больных гер­петиформным дерматитом. У 9 из них авторы обнаружили в биопта-тах слизистой оболочки атрофию (полную или частичную) ворси­нок. По мнению G. Marks и соавт. (1966), обнаруженные изменения в тонкой кишке не отличаются от изменений, имеющих место при целиакии. Частота поражения тонкого кишечника при герпети­формном дерматите варьирует от 25 до 100 % [Puppin Н. et al., 1975; FryL. et al., 1977; Lever W. F., 1979; Lever W. F., Schaum­burg-Lever G., 1983]. Вместе с тем некоторые авторы [Marks R., SchusterS., 1970; Tappeiner G. С. et al., 1979] наблюдали случаи, когда даже при структурных изменениях тонкого кишечника явле­ния мальабсорбции отсутствовали. Наиболее часто явления энтеропатии обусловлены повышенной чувствительностью к клейковине, в частности, к глютену, находящемуся в белках злаков [Holubar К., Tappeiner G., 1977; Grosser V. et al., 1978; Lever W. F., 1979].

 

При­менение в лечебных целях при герпетиформном дерматите Дюрин­га аглютеновой диеты приводило к улучшению не только клиниче­ских явлений данного дерматоза, но и способствовало нормализа­ции функций слизистой оболочки тонкого кишечника [Marks R. и соавт., 1968; Schaposnik F. и соавт., 1968; Heading R. С. и соавт., 1971; Fry L., 1982]. О важной роли взаимосвязи глютеновой энте-ропатии и герпетиформного дерматита Дюринга свидетельствуют исследования по антигенам гистосовместимости у этих больных. Так, S. G. Katz и соавт. (1972), A.G.White и соавт. (1973), R. В. Scott и соавт. (1976) констатировали частоту локуса HLA—А8 в 56—68 % у больных герпетиформным дерматитом и в 67—78 % при глютеновой энтеропатии, что свидетельствует о гене­тическом сходстве этих патологических процессов.

 

По мнению Ю. Я. Ашмарина, В. В. Заерко (1979), у лиц, предрасположенных к герпетиформному дерматиту, при повреждении слизистой оболоч­ки тонкой кишки вещества с антигенными свойствами, возможно вследствие сенсибилизации к глютену, проникают в кишечник, а возникшие вследствие этого иммунные комплексы попадают в кровь и оседают в области верхушек дермальных сосочков. В дальней­шем в результате процессов хемотаксиса происходит миграция нейтрофилов и возникают патологические изменения на коже, характерные для герпетиформного дерматита. Авторы при обсле­довании больных герпетиформным дерматитом у 3 выявили гаст-родуоденит, у одного — рубцово-язвенную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки и у 4 — энтерит.

 

У всех обследованных больных при эндоскопическом исследовании с последующим гисто­логическим исследованием биоптатов кишки Ю. Я. Ашмарин, В. В. Заерко (1979) выявили заболевание тонкого кишечника (хронический энтерит). Авторы подчеркивают, что о состоянии слизистой кишечника можно судить по структурно-функциональ­ному состоянию двенадцатиперстной кишки, что, несомненно, об­легчает условия обследования больных для выявления у них энте­ропатии. Вместе с тем Ю. Я. Ашмарин, В. В. Заерко (1979) прихо­дят к заключению, что в нашей стране население имеет большую привычку к потреблению хлеба по сравнению с странами Запада, в связи с чем чувствительность к глютену у них играет менее замет­ную роль в патогенезе герпетиформного дерматита, чем у населе­ния Западной Европы.

 

Однако не вызывает сомнения, что герпети­формный дерматит всегда возникает на фоне уже имеющихся из­менений в кишечнике. В литературе имеются указания [Holubar К., Tappeiner G., 1977] на то, что у больных герпетиформным дерматитом имеются циркулирующие антитела к глютену и его фракции глиадину. R. Н. Cormane, S. S. Ashar (1983) отмечают, что у больных герпетиформным дерматитом нередко выявляются антитела, реагирующие с соединительнотканной оболочкой тощей кишки и выявляются также тиреоидные антитела.

 

Авторы приво­дят следующий перечень антител и соответствующих им антигенов, выявляемых при герпетиформном дерматите Дюринга: иммуногло­булины к ретикулину, соединительнотканной мембране тощей кишки, антитела к соединительнотканной мембране эпидермиса, антитела к антигенам желудка, антитела к цитоплазме эпители­альных клеток тощей кишки, антитела к микросомам щитовидной железы и тиреоглобулину, антитела к глютену, антиядерные анти­тела, IgG и IgM, антитела к гладким мышцам, антимитохондриальные антитела и агглютинирующий фактор.

 

R. Н. Cormane (1967) впервые обнаружил у больных герпети­формным дерматитом отложение иммуноглобулинов в области дермо-эпидермального соединения пораженных участков кожи и вокруг них. Van der G. В. Mir (1972) обратил внимание, что отло­жение IgA при данном дерматозе происходит в виде гранул. S. G. Katz, Т. D. Lawlei (1979) отметили, что отложение IgA в ко­же больных имеет место в 80 % случаев. При этом предполагается, что IgA может представлять циркулирующие антитела к опреде­ленным белкам кожи. В настоящее время установлено две формы отложения иммуноглобулинов при герпетиформном дерматите: ча­ще всего это гранулярное отложение в области дермальных сосоч­ков и реже встречается линейное отложение иммуноглобулинов вдоль дермо-эпидермальной линии [Cormane R. Н. et al., 1970].

 

В. И. Самцов и соавт. (1982) считают, что увеличение содержа­ния IgA в сыворотке крови и в пузырной жидкости является дифференциально-диагностическим признаком герпетиформного дерматита Дюринга. В литературе также имеется ряд работ [Мир-зоев Ю. А. и др., 1985; Акимов В. Г. и др., 1986], указывающих на важную роль усиления перекисного окисления липидов и сни­жение антиоксидантной активности сыворотки крови в патогенезе герпетиформного дерматита Дюринга, что делает необходимым использование антиоксидантов в комплексной терапии больных этим тяжелым дерматозом.

 

Определение антиоксидантной актив­ности, малонового альдегида, содержания SH-групп в плазме кро­ви, которые, как правило, понижены у больных герпетиформным дерматитом Дюринга, особенно при торпидном течении дерматоза, может быть использовано для прогнозирования течения болезни [Мирзоев Ю. А. и др., 1985, 1986; Акимов В. Г. и др., 1966].