Последние новости
07 дек 2016, 23:23
Чтобы остановить кровопролитие в Алеппо, нужно проявить здравый смысл, сказал...
Поиск

» » » Применение гармонов при лечении больных истинной (акантолитический) пузырчаткой


Применение гармонов при лечении больных истинной (акантолитический) пузырчаткой

Применение гармонов при лечении больных истинной (акантолитический) пузырчаткой Следует признать, что возможность лечения боль­ных истинной (акантолитический) пузырчаткой появилась лишь с середины 50-х годов нынешнего столетия и связана с созданием глюкокортикостероидных гормонов и цитостатических препаратов.
 
До 1950 г., когда W. F. Lever впервые с успехом применил боль­ным вульгарной пузырчаткой АКТГ и кортизон, лечение этого тяжелого заболевания было чисто симптоматическим. Несмотря на использование таких терапевтических средств, как мышьяк, рентгеновское облучение, сульфаниламиды и др., до «эры» глюко­кортикостероидных гормонов смертность больных истинной пу­зырчаткой составляла 100 %. Необходимо отметить, что еще в 1940 г. впервые применили для лечения больных вульгарной пузырчаткой экстракт коры надпочечников и получили положи­тельный терапевтический эффект, хотя после отмены препарата возникали рецидивы заболевания и в конечном итоге больные погибали. Однако эти первые работы, так же как и наблюдения отечественных ученых [Гринчар Ф. Н., Егорова Л. И., 1955; Смелое Н. С. и др. 1955; Пер М. И., Машкиллейсон А. Д., 1958], определили дальнейшее развитие исследований по разработке методов лечения больных пузырчаткой с использованием глюко­кортикостероидных гормонов и цитостатиков.
 
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений то, что глюкокортикостероидные гормоны являются основным средством лечения больных пузырчаткой, а все остальные терапевтические средства, включая и цитостатики, используются преимущественно для борьбы с осложнениями, вызванными применением глюкокор-тикостероидов, или для назначения минимальной ударной дозы для этих препаратов и безопасного с точки зрения возможности экзацербации процесса.
 
Н. А. Торсуев и соавт. (1979) выделяют 2 этапа в процессе лечения больных пузырчаткой глюкокортикостероидными гормона­ми: 1) достижение оптимальных результатов (полное исчезновение высыпаний или значительное улучшение) в условиях стационара; 2) длительное амбулаторное лечение поддерживающими дозами глюкокортикостероидов при тщательном диспансерном наблюде­нии за больными. Большинство авторов [Шеклаков Н. Д., 1961; Машкиллей­сон Л. Н., 1964; Машкиллейсон А. Д., 1965; 1990; Романенко В. Н., Велигура Н. С, 1969; Торсуев Н. А., Романенко В. Н., 1970; Тро­фимова Л. Я., Хапилова В. И., 1978; Торсуев Н. А. и др., 1979; Самцов В. И. и др., 1980; Глухенький Б. Т., Грандо С. А., 1990; Levina G. М., 1982; Lever W. F., 1985; Muresan D. et al., 1986] под­черкивают, что успех лечения при использовании глюкокортико­стероидов зависит от сроков начала применения препаратов и дозы.
 
Чем раньше начато лечение от момента заболевания, чем лучше подобраны дозы кортикостероидных гормонов, тем больше шансов получить длительную ремиссию, а в ряде случаев вылечить больных пемфигусом. Если на заре применения глюкокортикосте-роидных гормонов в распоряжении врачей при лечении больных пузырчаткой были только АКТГ и кортизон, то в настоящее время имеется большой арсенал синтетических кортикостероидных пре­паратов, являющихся производными кортизона и гидрокортизона (преднизон, преднизолон и др.), фторсодержащих синтетиче­ских препаратов (триамцинолон, кенакорт, полькортолон, урбазон и др.), а также пролонгированных глюкокортикостероидов (кеналог и др.).
 
И все же, по единодушному мнению отечественных и зарубежных ученых, начинать лечение пузырчатки следует преднизолоном. В литературе дискутируется вопрос о начальных ударных до­зах преднизолона при пузырчатке. Например, большинство зару­бежных авторов [Lever W. F., 1965; Robnar N. В., Kopf A. W., 1971; Levine G. М., 1982; Schaumburg-Lever G., 1986] рекомен­дуют при вульгарной пузырчатке в случае активного генерализо­ванного процесса назначать от 150—180 до 360 мг преднизолона в сутки. G. М. Levine (1982) считает эффективным внутривенное введение 1 г сукцината натрия метилпреднизолона в течение 3 дней (всю дозу препарата вводят в течение 15 мин), а затем снижение дозы до 150 мг в сутки.
 
А. М. Ahmed, R. Моу (1982) при анализе смертности больных пемфигусом отмечают, что в боль­шинстве случаев эти больные получали 90 — 240 мг (в среднем 240 мг) преднизолона в сутки. G. Schaumburg-Lever (1986) счи­тает необходимым назначать больным вульгарной пузырчаткой ударную дозу преднизолона (180 — 360 мг в сутки). Если в тече­ние 1 нед при дозе 240 мг преднизолона в сутки тарепавтический эффект отсутствует, то автор предлагает увеличить дозу препарата до 300 мг в сутки. G. Schaumburg-Lever (1986) считает возмож­ным вводить указанные дозы преднизолона больным амбулаторно. В нашей стране при лечении пемфигуса применяют более низкие ударные дозы глюкокортикостероидных гормонов.
 
Лечение начинают только в условиях специализированного стационара или в отделении интенсивной терапии. Например, А. Л. Машкиллейсон (1965) рекомендует при лечении больных пемфигусом разовую максимальную дозу преднизолона в количестве 60 — 80 мг в сутки; а в 1990 г., по его мнению, если доза до 100 мг преднизолона в те­чение 4 — 6 дней не способствует улучшению, ее следует увеличить иногда в 2 раза и больше [Машкиллейсон А. Л., 1990]. Л. Я. Тро­фимова, В. И., Хапилова (1978) считают целесообразным дозу 60— 100 мг в сутки, а в 1981 г. эти же авторы применяли уже по 100 — 150 мг в сутки.
 
По мнению Н. А. Торсуева и соавт. (1979), начальная суточная доза преднизолона, составляющая 100 мг и выше, является рискованной. Авторы обращают внимание на то, что увеличение дозы кортикостероидов не всегда приводит к же­лаемым результатам, Н. А. Торсуев и соавт. (1973) при сравни­тельном анализе результатов лечения больных акантолитической пузырчаткой за период с 1960 по 1965 г. и с 1966 по 1970 г. отме­тили, что в первый период хороший терапевтический эффект на­блюдался при применении преднизолона в дозе 40 — 80 мг в сутки, в то время как за последний период назначение даже сравнительно больших доз преднизолона (100 — 120 мг в сутки) не приводило к положительному терапевтическому эффекту.
 
Н. А. Торсуев и соавт. (1979) приходят к выводу, что, по-видимому, существует «потолок» или предел разовой максимальной суточной дозы кортикостероидов, который, по мнению авторов, равен 100 — 120 — 200 мг преднизолона или 10— 12 — 20 мг дексаметазона в сутки; дальнейшее увеличение доз этих лекарственных препаратов оказывается безрезультатным. Мы разделяем эту точку зрения. При анализе 115 историй болезни больных вульгарной пузырчаткой, получавших лечение в отделе дерматологии МОНИКИ им. М. Ф. Вла­димирского, максимальная разовая доза препарата составляла 60 — 90— 120 мг преднизолона в сутки. Лишь у 5 больных доза преднизолона была доведена до 300 — 600— 1000 мг в сутки в течение 3 — 8 дней, но и она не смогла предотвратить летальный исход.
 
По-видимому, 120 мг преднизолона в сутки — это та адек­ватная максимальная доза препарата, которая позволяет полу­чить положительный терапевтический эффект при активном тече­нии патологического процесса с генерализацией высыпаний. Исключительно важное значение приобретает форма введения выбранной дозы преднизолона: пероральное назначение таблетиро-ванного препарата или парентеральное его введение. Обычно при активном распространенном патологическом процессе адекватная доза препарата, по нашим данным, составляет 12 таблеток (60 мг преднизолона в сутки) и 60 мг преднизолона (2 ампулы), вводи­мого парентерально.
 
При назначении кортикостероидной терапии необходимо помнить, что эффективность вводимых препаратов значительно повышается, если суточная доза преднизолона (или другого глю-кокортикостероидного гормона) распределяется в соответствии с физиологическим ритмом секреции кортикостероидов [Во­робьев А. И., Милевская Ю. Л., 1979]. Поэтому максимальную суточную дозу преднизолона вводят в утренние часы, что в какой-то мере ослабляет отрицательное воздействие препарата на функцию коркового вещества надпочечников. Следует еще раз подчеркнуть, что методика постепенного наращивания дозы кортикостероидов, имевшая место 15 — 20 лет назад при лечении пузырчатки, в на­стоящее время неприемлема.
 
В литературе обсуждается также вопрос о целесообразности замены одного глюкокортикостероид-ного препарата другим в процессе лечения больных пемфигусом. Так, например, V. Vegulis С. О., J. Porojan (1965) отмечали, что при медленном развитии терапевтического эффекта у больных вульгарной пузырчаткой замена одного препарата другим позволя­ет добиться клинического улучшения. Мы также неоднократно прибегали к замене, например, таблетированного преднизолона триамцинолоном или кенакортом в случаях очень медленного развития положительной клинической динамики.
 
В подобных слу­чаях в целях предотвращения возможного обострения процесса доза вновь назначаемого препарата, по нашим наблюдениям, должна быть выше предыдущей на 5 — 10 мг (в пересчете на пред­низолон), однако этот вопрос нуждается в специальном исследо­вании.
01 мар 2008, 12:00
Читайте также
Информация
Комментировать статьи на сайте возможно только в течении 100 дней со дня публикации.