Диагностика бляшечного парапсориаза

Диагноз устанавливается на основании клинических проявле­ний болезни и результатов гистологического исследования кожи.

 

Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возни­кают при дифференциальной диагностике бляшечного парапсо­риаза от начинающихся шелушащимися пятнами полиморфно-клеточной (грибовидный микоз) и мономорфно-клеточной лимфом кожи.

 

В отличие от бляшечного парапсориаза первые высыпания полиморфно-клеточной лимфомы возникают на туловище и неред­ко на спине. Они представляют собой четко очерченные, сочные, красновато-застойного цвета умеренно шелушащиеся очаги пора­жения, беспокоящие выраженным зудом. Количество очагов обыч­но небольшое. В течение нескольких месяцев они частично или полностью разрешаются, затем вновь возникают в тех же или иных местах; спустя еще несколько месяцев высыпания становятся распространенными.

 

 Отличить бляшечный парапсориаз в период его полного раз­вития от полиморфно-клеточной лимфомы значительно легче. Для бляшечного парапсориаза на высоте его развития характерна мономорфность высыпаний, симметричность их расположения в типичных местах и ориентация к оси конечностей и туловища, отсутствие расчесов и выраженной тенденции к слиянию элемен­тов.

 

При полиморфно-клеточной лимфоме кожи обращают на себя внимание пестрота клинических проявлений как за счет разных очертаний, величины, степени инфильтрации и яркости окраски очагов поражения, так и за счет возникновения уртикароподобных, экземоподобных высыпаний, многочисленных экскориаций, отсут­ствие определенного порядка в расположении очагов поражения, отчетливая тенденция их к слиянию; сильный, навязчивый зуд.

 

В подавляющем большинстве случаев правильной диагностике помогает тщательное гистологическое исследование, которое должно быть обязательным при дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний. Участие эпидермиса в патологиче­ском процессе при полиморфно-клеточной лимфоме всегда более значительно, чем при бляшечном парапсориазе. Он пролиферирован, отечен, пронизан клетками пролиферата, местами образующи­ми скопления в интраэпидермальных полостях (абсцессы Потрие). Следует иметь в виду, что в период обострения бляшечного пара­псориаза, когда экссудативно-пролиферативные изменения эпидер­миса и экзоцитоз бывают выраженными вплоть до образования мелких интраэпителиальных полостей с клетками воспалительного инфильтрата в них, имеется определенное сходство с абсцессами Потрие. Чтобы избежать диагностической ошибки, эти изменения следует оценивать не изолированно, а с учетом других гистологи­ческих признаков.

 

В собственно коже определенное дифференциально-диагности­ческое значение имеет уровень, на котором обнаруживаются ос­новные патологические изменения. При бляшечном парапсориазе они локализуются на уровне субкапиллярных кровеносных сосу­дов, а при рассматриваемой лимфоме они уже с самого начала обнаруживаются вокруг сосудов придатков кожи. Кроме того, при полиморфно-клеточной лимфоме для клеточной пролиферации характерен выраженный эпидермотропизм. Однако при оценке изменений в дерме при дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний не столько важны выраженность клеточной реакции и ее топография, сколько кле­точный состав.

 

При бляшечном парапсориазе инфильтрация со­стоит преимущественно из лимфоцитов и небольшого количества гистиоцитов и тучных клеток. Одиночные эозинофилы могут обна­руживаться только в период обострения процесса. При поли­морфно-клеточной лимфоме уже с самого начала заболевания, когда клеточная реакция выражена еще весьма умеренно, в проли-ферате всегда, кроме лимфоцитов и гистиоцитов, обнаруживают эозинофилы и плазматические клетки, гистиоциты, которые имеют крупные и светлые ядра, нередко образующие очень характерные скопления.

 

Позднее обнаруживаются атипичные лимфоидные клетки («микозные»). Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике бляшечного парапсориаза от мономорфно-клеточной лимфомы кожи, начинающейся с шелушащихся эритем. Клиниче­ские особенности этой формы лимфомы кожи полностью соответ­ствуют «общим признакам», которые Брок считал присущими парапсориазу, а именно пятнисто-шелушащийся характер высы­паний, невыраженность инфильтрации в их области, длительность течения без существенных изменений их внешнего вида, выра­женная резистентность к различным видам наружной терапии, отсутствие или слабая выраженность субъективных ощущений, отсутствие общих расстройств. 

 

В период возникновения первых высыпаний клиническая дифференциальная диагностика этих двух заболеваний чрезвычай­но трудна, если вообще возможна. Характер начальных изменений кожи сходен. Первичная локализация лимфомы кожи может быть самой разнообразной, включая те места, где начинается бляшеч­ный парапсориаз. Отсутствуют существенные различия и в субъек­тивной симптоматике.

 

Для эволюции высыпаний мономорфно-клеточной лимфомы характерны несвойственные бляшечному парапсориазу последо­вательное нарастание инфильтрации или развитие явлений пойкилодермии. Однако эти изменения развиваются через годы, поэтому клиническая дифференциальная диагностика должна всегда подкрепляться гистологическим исследованием.

 

В отличие от бляшечного парапсориаза при мономорфно-кле­точной лимфоме в большинстве случаев обнаруживают подэпидермальный полосовидный инфильтрат с четкой нижней границей, отделенный от умеренно пролиферированного без выраженных отростков эпидермиса зоной малоинфильтрированного коллагена.

 

Реже пролиферация начинается в сосочках и вокруг сосудов непосредственно под ними.

 

До образования полосовидного инфильтрата общая топогра­фия патологического процесса и степень выраженности клеточной реакции в коже при обоих заболеваниях очень сходны. Поэтому в этот период основное значение для гистологической дифферен­циальной диагностики приобретают состав клеток и особенности их строения.

 

При бляшечном парапсориазе инфильтрат состоит из лимфоцитов и небольшого количества гистиоцитов. В ин­фильтрате при мономорфно-клеточной лимфоме над лимфоцитами отчетливо преобладают клетки гистиоцитарного типа с крупными светлыми ядрами и, кроме обычного строения лимфоцитов, обна­руживаются лимфоидные клетки с ядрами разной величины, фор­мы и степени выраженности базофилии, нередко пикнотизированные, а также лимфоциты с выраженной цитоплазмой.

 

Все эти признаки нарушения созревания лимфоидных клеток отличают гистологическую картину лимфомы уже в начале ее развития от таковой при хронических воспалительных дерматозах, в том числе бляшечном парапсориазе, для которых характерно хроническое неспецифическое воспаление.

 

Во всех сомнительных случаях за больным необходимо устано­вить динамическое наблюдение с повторными гистблогическими исследованиями до тех пор, пока диагноз не прояснится оконча­тельно. Облегчают дифференциальную диагностику и современные морфологические методы диагностики: электронная микроскопия и цитофотометрия ДНК ядер лимфоидных клеток в коже [Сели­ванова Г. В. и др., 1984].