Последние новости
08 дек 2016, 22:43
Группа сенаторов от Республиканской и Демократической партий направили Дональду Трампу...
Поиск



Обследования на лепру

Обследования на лепру Обследованию на лепру подлежат лица с жалобами на сниже­ние или исчезновение чувствительности в отдельных участках тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные боли в конечностях, не­резко выраженные контрактуры V, IV и III пальцев верхних конеч­ностей, снижение мышечного тонуса, начинающуюся атрофию мышц, пастозность кистей и стоп, стойкие поражения слизистой оболочки носа, трофические язвы и т. д.
 
В ранних элементах лепроматозных форм болезни расстрой­ства поверхностной чувствительности может не быть или же оно выражено слабо только при ПЛ. Но уже и на этих стадиях могут отмечаться выпадение пиломоторного рефлекса, снижение или от­сутствие рефлекторной эритемы в ответ на раздражение. В четких эритематозных, приподнятых, эритематозно-гипохромных элемен­тах можно наблюдать поредение пушковой растительности, сниже­ние потоотделения, сухость, легкое шелушение. В элементах с заметными трофическими расстройствами отмечается и более вы­раженное снижение поверхностных видов чувствительности, вплоть до анестезии, которая начинается с нарушений температур­ных ощущений. Вначале теряется ощущение холода, затем тепла. Возникает неадекватная по сравнению с симметричным здоровым участком кожи реакция на прикосновения тест-пробирок с холод­ной и горячей водой.
 
Одинаковые по размерам стеклянные пробирки заполняют на одном уровне холодной (t -f- 18 °С) и горячей (t + 45—50 °С) во­дой. Предварительно пациент должен продемонстрировать способ­ность различать разницу температур (холодное и теплое) на здо­ровом участке кожи. Это правило следует помнить при исследова­нии и других видов поверхностной чувствительности. Если элемент эритематозно-гипохромического характера, то при лепре наруше­ние чувствительности отчетливее снижено на гипохромном участ­ке. Болевая чувствительность в любых условиях легко определяет­ся попеременным уколом тонкой иглы и прикосновением ее каню­ли. При этом больной должен отметить разницу «острое» или «тупое». Тактильную чувствительность легко определить тонкой кисточкой, заостренным комочком ваты или плоской фильтроваль­ной бумаги и др. Больному предлагают вести счет прикосновений. При наличии пушковых волос результат будет неточным. Следует принимать во внимание возможность случайных ошибок больного. В ранних поражениях Н и ЛЛ лепры чувствительность, как прави­ло, сохранена, но иногда при ПЛ, особенно в группах ПП — ПТ — TT лепры, четко выявляются ее нарушения.
 
При подозрении на лепру необходимо исследовать крупные нервные стволы в местах, доступных пальпации. Наиболее часто поражаемый п. ulnaris прощупывается с медиальной стороны нижней трети плеча при полусогнутой руке, п. medianus — на сги-бательной стороне предплечья, около средней линии при слегка согнутой в лучезапястном суставе кисти, п. peroneus communis — позади головки малоберцовой кисти при положении больного сидя с выпрямленной ногой, п. tibialis — с медиальной стороны голено­стопного сустава, около мыщелка, п. auricularis magnus пальпиру­ется на шее при повороте головы исследуемого в противополож­ную сторону, по диагонали грудиноключично-сосцевидной мышцы. В первую очередь утолщаются нервные стволы, в зоне которых имеются высыпания. При ТТ лепре (реже при ПТ лепре) встреча­ется утолщение кожного нерва вблизи элемента.
 
Пораженные нервные стволы могут утолщаться веретенообразно, шаровидно и прощупываться в виде плотного фиброзного тяжа. При этом нет параллелизма между утолщением нерва и тяжестью неврологиче­ских изменений. Для лепры характерны пестрая, полиморфная (мозаичная, пят­нистая) картина периферических нервных поражений, сочетание локальной гипо- и анестезии в элементах и в зоне иннервации наиболее поражаемых нервных стволов или их отдельных ветвей, в том числе и кожных. Как и в кожных элементах, в районе пора­женных нервов раньше наступает расстройство температурной чувствительности, затем болевой и тактильной. Отмечается также диссоциация расстройств чувствительности — расстраивается по­верхностная и длительно сохраняется глубокая чувствительность.
 
На руках анестезия обычно развивается на внутренней и зад­ней (локтевой) поверхности предплечий и кистей (в случае пора­жения локтевого нерва), по передней и внешней поверхности — при вовлечении в процесс лучевого нерва, на ногах — чаще в об­ласти большого пальца, по внутренней и внешней стороне голени до коленного сустава и редко — на бедре. Зона анестезии нередко имеет вид «чулок или перчаток», но верхняя граница ее всегда рас­положена косо, наибольшую высоту занимает нарушение термо-аналгезии, затем идет болевая; менее всего страдает тактильная. Ладони и подошвы могут сохранять нормальную чувствительность.
 
При лепре развитие сенсорных расстройств намного опережает развитие моторных (от нескольких месяцев до нескольких лет). Моторные расстройства и атрофия мышц появляются одновре­менно, обычно асимметрично, но бывают парезы и без атрофии. При поражении п. ulnaris больной замечает ограничение под­вижности V, IV, III пальцев (контрактура мизинца, IV пальца). Постепенно при атрофии мышц тенара и гипотенара развивается деформация кисти по типу лапы грифа. При одновременном поражении п. ulnaris, п. medianus и развившейся атрофии межко­стных мышц кисть приобретает вид лодочки, лапы обезьяны. Сви­сающая кисть бывает при парезе п. radialis, что наблюдается редко. В далеко зашедших случаях атрофируются соответствующие мыш­цы предплечья.
 
При поражении п. peroneus communis развивается атрофия наружных мышц голеней — разгибателей стопы. Пораже­ние п. tibialis anterior, п. peroneus приводит к образованию падаю­щей стопы («степпаж»): основные фаланги разогнуты, остальные согнуты. Паралич п. facialis начинается обычно с верхней (орбиль-ной) ветви. Паралич круговой мышцы век приводит к округлению глазной щели, лагофтальму, несмыканию век, кератиту, слепоте. При попытке сомкнуть веки закатывается кверху глазное яблоко. Нижняя ветвь п. facialis поражается в очень поздних стадиях. При лепре может быть изолированное поражение верхней ветви п. faci­alis, но изолированного поражения нижней ветви не бывает. Определенную диагностическую ценность имеет обследование слизистых оболочек верхних дыхательных путей и полости рта, глаз.
 
Для установления диагноза лепры и определения состояния активности лепрозного процесса проводят функциональные пробы, способные выявить поражение микобактериями лепры нервно-рецепторного аппарата и мелких сосудов. Для отличия физиологической мраморности кожи от сходной с ней начальной лепроматозной инфильтрации согревают обследуе­мого в сухожаровой ванне или в теплом помещении, физиологиче­ская пятнистая мраморность кожи исчезает, а патологическая, обусловленная парезом вазомоторов, усиливается. При охлажде­нии на открытых частях тела у больных лепрой появляется стой­кая асимметричная синюшность. На гипо- и анестетических гипохромных участках не развива­ется (или бывает мозаичной) эритема, вызываемая горчичником, гальванизацией с большим (матерчатым) электродом, эритемной дозой ультрафиолетовых лучей, в то время как на соседних уча­стках покраснение равномерное и выражено резко. На поражен­ных участках ослабляется рефлекторный дермографизм.
 
Для эле­ментов лепры на коже характерно выпадение пиломоторной реакции. При лепре рано нарушается адаптационная способность вазо­моторов, что позволяет применять для диагностики ряд функцио­нальных фармакодинамических проб, в частности для диагностики лепры широко используют гистаминовую пробу. При интрадер-мальном (скарификационном) введении 0,1 % раствора гистамина в случае развития гипо- и анестезии, связанной с разрушением нервно-рецепторного аппарата клеток, выпадает вторая фаза из тройной реакции на гистамин — рефлекторная эритема.
 
При проведении пробы на вызывание рефлекторной эритемы можно пользоваться вместо гистамина 5 % водным раствором му­равьиной кислоты, 2 % раствором диамина, 1 % раствором морфи­на, ацетилхолина [Переводчиков И. H., 1946, 1954].
 
В анестетическом участке при поражении лепрозной природы обычный укол иглой не вызывает эритемы, появляющейся на нор­мальной коже, а раздражение кожи щипком может вызывать лишь слабую рефлекторную эритему. Чувствительность гистаминовой, так же как и морфиновой и дру­гих реакций, определяется степенью выраженности анестезии. Следует иметь в виду, что этот тест не является абсолютным и «нормальные» результаты его не исключают наличия лепры.
 
При лепре вследствие разрушения нервных окончаний и сдав-ления инфильтратом потовых желез уменьшается и исчезает пото­отделение на местах высыпаний; иногда расстройства потоотделе­ния предшествуют анестезии. Поэтому в качестве диагностическо­го теста используются различные пробы на определение потоотде­ления. Н. А. Торсуев (1971) рекомендует следующую модифика­цию пробы Минора. Подозрительный на лепру и соседний здоро­вый участки кожи смазывают 2—5% спиртовым раствором йода, после испарения спирта поверхность припудривают крахмалом. Больного (исследуемую конечность) помещают в суховоздушную ванну, дают ему выпить 2—3 стакана горячего чая. Через несколь­ко минут наступает потоотделение, ясно определяются участки ангидроза. В начальных стадиях Л Л лепры на клинически здоро­вой коже возникает неравномерное и неодновременное (мозаич­ное) потоотделение: в высыпаниях Н и ТТ лепры оно резко сни­жено или отсутствует.
 
Для диагностики ранних проявлений лепры удобна и демонст­ративна никотиновая проба, предложенная Н. Ф. Павловым (1949). Она основана на определении функционального состояния вазомо­торов. Через 1—3 мин после внутривенного введения 3—10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты постепенно, начиная с лица, развивается усиливающаяся гиперемия всего кожного покрова. В активных лепрозных поражениях, в том числе и невидимых, быстрее, чем на других участках кожи, развиваются покраснение и отек (феномен воспламенения), сохраняющиеся в течение неко­торого времени после стихания общей реакции.
 
Этот метод позво­ляет диагностировать видимые и обнаруживать скрытые пораже­ния лепрозной этиологии, так как феномен воспламенения харак­терен только для лепры. При третичной сифилитической розеоле введение никотиновой кислоты дает покраснение без отека. Л. М.Чернышева (1956) предложила вместо внутривенного введе­ния назначать внутрь 50—100 мг никотиновой кислоты. Реакция наступает через 5—10 мин и продолжается около 30 мин. Никоти­новая проба представляет большую диагностическую ценность в активной стадии заболевания и служит контрольным тестом при наступлении регрессивных изменений.
09 янв 2008, 10:52
Читайте также
Информация
Комментировать статьи на сайте возможно только в течении 100 дней со дня публикации.