Диагностика туберкулеза кожи

Диагностика туберкулеза кожи основывается на данных кли­нических, гистологических, микробиологических исследований, оценке результатов туберкулиновых проб и тест-терапии. Из этих методов самым надежным является обнаружение возбудителя, ос­тальные же информативны только в комплексе.

 

Однако при пора­жениях кожи микобактерий легко обнаруживаются лишь при пер­вичном туберкулезном комплексе, остром милиарном, милиарно-язвенном туберкулезе и скрофулодерме. При остальных же фор­мах это удается сделать редко, а при диссеминированных — в виде исключения (не считая индуративную эритему, когда надежда на успех несколько большая). Для выявления возбудителя использу­ются бактериоскопия, включая и люминесцентную микроскопию, культуральный метод, а также биологическая проба — заражение морских свинок патологическим материалом. Основным методом окраски мазков является метод Циля—Нильсена. М. А. Карагунский и соавт. (1984) подчеркивают значимость посева на L-формы бактерий в сочетании с биологической пробой для повышения частоты выделения микобактерий при туберкулезе лимфатических узлов.

 

Гистологическое исследование, являясь очень важным методом диагностики, имеет ограниченное самостоятельное значение, ес­ли при этом не обнаружены микобактерий, так как гранулематоз­ная реакция характерна не только для туберкулеза, но и для ряда других инфекционных заболеваний, нередко имеющих значитель­ное клиническое сходство с туберкулезом (сифилис, лепра, глу­бокие микозы). Кроме того, туберкулоидная структура наблюдает­ся при гранулемах инородного тела, люпоидном варианте розацеа и других патологических состояниях, в развитии которых сущест­венна роль иммунного воспаления.

 

В то же время при некоторых формах туберкулеза, например в ранней стадии туберкулезного шанкра, при остром милиарном туберкулезе часто обнаруживается неспецифическая воспалительная реакция. Только на основании гистологических данных не всегда представляется возможность дифференцировать такие рассеянные формы туберкулеза, как па-пулонекротический туберкулез и уплотненная эритема с неспеци­фическими васкулитами [Литовченко О. В. и др., 1974; Струков А. И., Соловьева И. П., 1976; Yamauchi Т. et al., 1973; Lee J. et al., 1975]. Значительная выраженность неспецифических изме­нений в очагах туберкулеза с деструкцией соединительной ткани, нарушением структуры сосудов, лимфоцитарными инфильтратами, на фоне которых позднее могут возникать специфические тубер-кулоидные морфологические изменения, является особенностью патоморфоза туберкулеза в последнее время [Литовченко О. В., 1970—1974; Струков А. И., Соловьева И. П., 1976].

 

Несмотря на противоречивость данных литературы о диагно­стической значимости туберкулиновых проб, они входят в обяза­тельный диагностический минимум, хотя, как и гистологические исследования, взятые отдельно, они не дают основания для заклю­чения о туберкулезной природе патологии. Используется кожная проба Пирке (градуированная — с 1,5, 25, 100 % туберкулином) и при отсутствии реакции внутрикожная проба Манту с 0,25 мл отечественного сухого туберкулина PPD-L или 0,1 мл альттуберку-лина в разведении 1:2000, что соответствует 5 туберкулиновым единицам (ТЕ). В случае невозможности постановки градуиро­ванной пробы Пирке (отсутствие туберкулина в разведении и т. д.) можно использовать пробу Пирке со 100 % туберкулином или сра­зу применить пробу Манту с 5 ТЕ. Пробу Манту можно проводить в день прочтения пробы Пирке, так как в случае отсутствия реакции на кожную пробу результат внутрикожной пробы не за­висит от чрескожно введенного ранее туберкулина. Подкожное введение туберкулина (проба Коха) в дерматологической прак­тике нецелесообразно ввиду его малой информативности и воз­можности возникновения тяжелых аллергических общих реакций, так как кожа в данном случае является «шоковым» органом.

 

Помимо уколочной (местной) реакции при введении туберку­лина, наблюдаются общая и очаговая реакции. У больных тубер­кулезом кожи (особенно при папулонекротической форме) эти реакции возникают на внутрикожное введение туберкулина, а иногда и на пробу Пирке. Результаты кожной пробы Пирке про­веряют через 48—72 ч. Измеряют при этом диаметр папулы пер­пендикулярно царапине. Реакция может быть отрицательной, ког­да на месте нанесения туберкулина никаких изменений, кроме малозаметных кожных скарификаций, нет, сомнительной (папула меньше 3 мм), положительной (папула от 3 мм до 1 см), резко положительной (папула больше 1 см, резко выраженная гипере­мия кожи вокруг папулы, лимфангит). Результат пробы Манту оценивается через 48—72 ч.

 

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при нали­чии уколочной реакции (0—1 мм), сомнительной при инфильтрате (папуле) размером 2—4 мм или только гиперемии любого раз­мера без инфильтрата, положительной при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангитом или без него.

 

Следует отметить, что при многих локализациях туберкулеза отмечается отчетливое снижение туберкулиновой чувствительнос­ти, обусловленное планово проводимой вакцинацией, уменьшением инфицированности населения, а следовательно, и числа контак­тов с бацилловыделителями [Кочнова И. Е., 1972; Авербах М. М., 1976].

 

Для повышения надежности раннего выявления туберку­леза кожи М. И. Шаповал (1980) предложила тест, заключающий­ся в определении величины гистаминопексии в крови до и через 48 ч после введения туберкулина. О наличии активного туберку­леза кожи свидетельствует снижение индекса гистаминопексии бо­лее чем на 5 %. Применение с диагностической целью тест-тера­пии, рекомендуемое многими авторами [Литовченко О. В., 1970— 1972; Вейнеров И. Б., 1973], ограничивается его длительностью и возможностью возникновения побочных реакций.