Туберкулез кожи первичный

Очень редко встречающаяся форма туберкулеза кожи, возни­кает обычно у ранее не инфицированных. Болеют преимущест­венно дети, но не исключено развитие заболевания и у взрослых, в том числе как следствие суперинфекции [Аравийский А. А., 1928].

 

Непременным условием, помимо вирулентности микобак­терий и их количества, является наличие травмы, пусть даже незначительной (бытовая травма, кошачьи царапины, укусы насе­комых, уколы острыми предметами или плохо стерилизованными иглами, прокалывание ушных мочек, ритуальная процедура обреза­ния и др.). Входными воротами инфекции могут служить дефекты кожи, вызванные кожными заболеваниями, чаще пиококковыми. Наиболее часто очаг поражения располагается на открытых участ­ках кожи (конечности, лицо). Возможна локализация в полости рта, на конъюнктиве, а также на половых органах [Kalkoff К. W., 1971]. Заражение происходит при прямом контакте с инфициро­ванным материалом (мокрота, слюна) от больных активным ту­беркулезом.

 

Клиника. В типичных случаях в среднем через 3 нед в месте проникновения микобактерий появляется красновато-корич­неватая папула плотноватой консистенции, превращающаяся в по­верхностную безболезненную язву, чаще всего сходную с пиокок-ковой, но без свойственных пиодермии острых воспалительных явлений по периферии. Доминирует ливидная окраска. Размеры язвы обычно не превышают 1,5—2 см. Дно ее покрыто гнойным отделяемым, зернистое, иногда папилломатозно-веррукозное. Края обычно мягкие, подрытые, но может возникать сплошное или краевое уплотнение, что придает очагу шанкриформный или эпителиомоподобный характер.

 

В случаях глубокого проникновения бактерий возникает узловатый инфильтрат в подкожной клетчатке, который, расплавляясь, приобретает черты скрофулодермы. Через 2—4 нед от момента появления язвы возникает лимфангит и ре­гионарный лимфаденит: первичный туберкулезный комплекс. Лим­фатические узлы безболезненны, вначале плотные, изолированные, подвижные, затем спаиваются между собой и с кожей, размяг­чаются и часто вскрываются с образованием язвы, сходной с та­ковой при скрофулодерме. Вокруг первичного язвенно-некротиче­ского дефекта иногда появляются люпомы и процесс может транс­формироваться в волчанку. Через несколько недель или месяцев наступает заживание язвы с образованием рубца, на котором не исключено впоследствии развитие бугорков, обызвествление лим­фатических узлов (в сроки от нескольких месяцев до 1—2 лет и более) или генерализация инфекции с развитием диссеминиро-ванных форм — па пуло некротического или милиарного туберкулеза кожи.

 

От приведенного течения туберкулеза могут быть различные отклонения. При попадании в кожу небольшого количества ос­лабленных микобактерий у больных с хорошей фагоцитарной и гранулематозной реакцией возбудитель может быть надежно от­граничен, и процесс может закончиться на стадии первичного аффекта. Однако быстрое заживление язвенного поражения и от­сутствие лимфаденита не обязательно свидетельствуют только о локальном процессе. Прогрессирование заболевания и генерализа­ция инфекции могут наступить и без клинически определяемой реакции лимфатических узлов. Одним из параспецифических при­знаков может быть возникновение узловатой эритемы, особенно в случае расположения входных ворот инфекции в полости рта, когда первичный аффект может быть столь эфемерным, что не распознается. Этому в немалой степени способствует и отсутствие субъективных расстройств. В подобных случаях на развитие спе­цифического процесса указывает лишь регионарный лимфаденит.

 

Поэтому появление лимфаденита у маленьких детей всегда подо­зрительно на туберкулез. Первичный аффект может проявляться в виде одностороннего увеличения миндалин. На пальцах он может быть сходным с паронихией. При локализации на конъюнктиве возникают более выраженные воспалительные изменения, чем на коже.

 

Гистопатология. Гистологически на ранней стадии изме­нения неспецифичны, доминирует островоспалительная инфиль­трация, деструкция. Многочисленны микобактерии. Постепенно реакция меняется на типичную гранулематозную. Количество бак­терий резко уменьшается. Иногда они обнаруживаются только при прививке материала морским свинкам. Отрицательные вначале туберкулиновые пробы становятся в дальнейшем положительными.

 

 Прогноз первичного туберкулезного комплекса такой же, как в случае такового в легких. Развитие его может сопровождаться субфебрильной температурой. Не исключена реактивация процесса в обызвествленных лимфатических узлах под влиянием неспеци­фических воздействий, ослабляющих иммунитет, или суперинфек­ций. На месте прививки БЦЖ могут возникать сходные измене­ния, напоминающие туберкулезную волчанку, иногда сопровож­дающиеся поражением регионарных лимфатических узлов по типу скрофулодермы.