Последние новости
09 дек 2016, 10:42
Выпуск информационной программы Белокалитвинская Панорама от 8 декабря 2016 года...
Поиск

» » » Этиология и патогенез туберкулеза кожи.


Этиология и патогенез туберкулеза кожи.

Этиология и патогенез туберкулеза кожи.Возбудителем туберкулеза является ту­беркулезная палочка, относящаяся к роду Mycobacterium. Туберкулез кожи вызывается в основном туберкулезной палочкой чeлo веческого типа (Mycobacterium tuberculosis humanus).
 
Значительно реже возбудителем являются микобактерии бычьего вида (Myco­bacterium tuberculosis bovinus). Обычно они имеют вид тонких, прямых или слегка изогнутых гомогенных или зернистых пало­чек длиной 1—4 мкм, шириной 0,2—0,6 мкм, со слегка закруглен­ными и утолщенными концами. Туберкулезные палочки не обра­зуют спор, неподвижны, грамположительны, устойчивы к кисло­там, щелочам и спирту; по Цилю—Нильсену они окрашиваются в красный цвет, не обесцвечиваются под действием кислот или спирта. Характерной чертой палочек является значительный поли­морфизм, что может выражаться в изменении их длины или ширины, наличии кокковидных, фильтрующихся, а также L-форм
 
Туберкулезные палочки являются аэробами и отличаются медлен­ным ростом. Они имеют сложный антигенный состав, чем в опре­деленной мере объясняется многообразие реакций организма в от­вет на внедрение возбудителя. При этом наряду с протеиновыми и полисахаридными компонентами микобактерий антигенной ак­тивностью обладают и фосфолипиды [Краснопольский Ю. М. и др., 1985]. Туберкулез кожи развивается в связи с общим течением ту­беркулезной инфекции в организме.
 
Микобактерий попадают в кожу чаще лимфогематогенно или per contituitatem, реже экзо-генно. Эндогенно обусловленный процесс в коже может возникать не только вследствие диссеминации туберкулезных бацилл из оча­гов во внутренних органах, преимущественно в легких, но и путем заноса их в кожу в период первичного инфицирования организма, как это показано при других формах внелегочного туберкулеза [Ченских Е. П., 19861. Наблюдается и экзогенная аутоиннокуля-ция микобактериями, например при активных формах туберкулеза легких, мочевыделительных органов.
 
Редкость вовлечения кожи в туберкулезный процесс может быть объяснена неблагоприятными условиями в ней для роста и развития микобактерий [Членов М. А., 1900; Подвысоцкая О. Н., 1931, и др.], поэтому экзогенное зара­жение возможно лишь при массивном инфицировании через пов­режденную кожу. Ведущая роль наряду с массивностью инфицирования и виру­лентностью бактерий принадлежит состоянию иммунной реактив­ности организма [Хоменко А. Г. и др., 1981; Заболотных Н. В., Александрова А. Е., 1985; Никитина В. С, 1986, и др.]. Туберку­лезное воспаление рассматривается как классический пример вос­паления на иммунной основе, при котором наблюдается волно­образное течение со сменой клеточных и гуморальных иммунных механизмов соответственно фазам затухания и обострения про­цесса [Струков А. И., 1982.
 
Наиболее изучены при туберкулезе клеточные механизмы иммунитета, в первую очередь Т-система иммунитета. По данным M. П. Ельшанекой, В. В. Ерохина (1984), на са­мых ранних этапах экспериментального туберкулеза происходит расширение тимуезависимых зон селезенки и лимфоузлов за счет инфильтрации лимфоцитами и развития бластреакции, наблюдает­ся активация тимуса и усиленная миграция из него лимфоцитов.
 
Истончение тимуса при прогрессировании процесса приводит к убыли лимфоцитов из тимуезависимых зон и снижению кле­точного иммунитета. Показано [Александрова А. Е. и др., 1983, и др.], что его подавление приводит к более тяжелому течению туберкулезного процесса. С другой стороны, в эксперименте уда­ется повысить сопротивляемость к инфекции путем переноса лим­фоцитов от иммунизированных БЦЖ животных [Авербах М. М. и др., 1974]. Э. Г. Исаева и Н. А. Лаптева (1984) наблюдали в про­цессе развития туберкулезной инфекции фазовые изменения ак­тивности различных субпопуляций Т-клеток.
 
При этом кратковре­менная стимуляция функции Т-хелперов во время первичного вос­палительного процесса сменялась накоплением супрессорных кле­ток в период генерализации инфекции. С функцией Т-системы иммунитета тесно связаны и наиболее характерные для туберкуле­за гиперчувствительность замедленного (туберкулинового) типа и гранулематозная реакция. Показаны преобладание Т-клеток при туберкулиновой пробе [Caudy A. L. et al., 1976], где соотношение Т- и В-клеток составило 5:3, а также антигенпредставляющая роль клеток Лангерганса, имеющих на поверхности трансплан­тационные антигены HLA-DR [Braathen L. R., Thorsby Е., 1980]. Эти клетки имеют существенное значение в афферентной фазе клеточного иммунного ответа. Гранулематозное воспаление развивается в условиях длительной персистенции провоцирующего агента, стойкости раздражителя по отношению к фагоцитам [Серов В. В., 1982; Струков А. И., 1982; Epstein W. L., 1983; Hirch В. С, Johnson W. С., 1984].
 
Туберкулезная гранулема состо­ит преимущественно из эпителиоидных клеток, а также лимфоцитов с примесью гигантских клеток Пирогова—Лангханса и фибробла-стов. В центре бугорка возникает обычно выраженный в разной сте­пени казеозный некроз. Его появление свидетельстует о развитии повышенной чувствительности замедленного типа [Adams D. О., 1976]. Следует отметить, что повышенная чувствительность туберку­линового типа и гранулематозное воспаление наблюдаются не на всех этапах развития туберкулезного процесса и не при всех клини­ческих формах туберкулеза кожи. Различна и степень позитивно­сти туберкулиновых проб, значительна вариабельность структуры гранулем.
 
Так, в редких случаях, когда кожа является первичным местом инфицирования, характер ответной реакции организма от­личается от таковой при попадании в кожу бактерий из очагов уже имевшейся в организме инфекции отрицательной туберкули­новой пробой и незначительно выраженной гранулемой. Туберку­линовые пробы часто отрицательны у ослабленных больных при язвенном туберкулезе кожи и слизистых оболочек. Они могут негативироваться при наличии у больных тяжелых сопутствующих заболеваний (злокачественные лимфомы и др.), под влиянием мас­сивной кортикостероидной терапии, а также с возрастом больных при благоприятной эпидемической ситуации как отражение стери­лизации организма от инфекции. Иногда отрицательные тубер­кулиновые пробы наблюдаются при диссеминированных формах туберкулеза кожи [Рудченко Ю. А., 1976], которые, как известно, протекают на фоне повышенной чувствительности к микобактериям.
 
Особенностью современного течения туберкулеза кожи яв­ляется снижение чувствительности к туберкулину. Специфический бугорковый инфильтрат наиболее характерен для туберкулезной волчанки. При других же формах обычно наблюдаются туберкуло-идные структуры в ассоциации с различной степенью выраженнос­ти неспецифической воспалительной реакции. На ранней стадии развития воспалительной реакции в коже на месте внедрения микобактерий преобладают неспецифические явления экссудации и альтерации; в инфильтратах доминируют полинуклеары, обна­руживаются многочисленные микобактерии, а лимфоцитов мало. Если фагоцитарный ответ недостаточен для разрушения бактерий (много бацилл, высока их вирулентность, ослаблена реактивность организма и др.), постепенно характер клеточной реакции меня­ется и наступает пролиферативная фаза воспаления с развитием гранулематоза, формированием казеозного некроза. В этот период микобактерии встречаются редко, становится положительной ту­беркулиновая проба. Туберкулезные микобактерии наряду с клеточно-опосредован-ным иммунитетом индуцируют и антителообразование [Авер­бах М. М., 1976].
 
Однако роль гуморального иммунитета в фор­мировании резистентности к туберкулезу пока неясна. Недостаточно изучены и факторы, определяющие ту или иную локализацию внелегочного туберкулеза. Имеются как эксперимен­тальные [Беллендир Э. Н., 1986], так и клинические [Янев Я. А., 1981] данные о роли микроциркуляторных нарушений в развитии и течении туберкулезных поражений кожи. Не исключено, что каждая из форм заболевания может также контролироваться гене­тическими факторами, способствующими на фоне предрасполо­женности к туберкулезу развитию конкретной его локализации, например в коже. О наличии предрасположенности к туберкулезу свидетельствуют наряду с характером распределения больных в семьях результаты типирования HLA-системы [Чуканова В. П. и др., 1981; Довгалюк И. Ф., Моисеева Л. М., 1985).
 
Имеется достаточно доказательств неблагоприятной роли ряда провоцирующих факторов в возникновении туберкулеза, таких как снижение неспецифической резистентности организма, острые инфекции, травмы, функциональные нарушения нервной системы, эндокринные расстройства, в первую очередь сахарный диабет, не­достаточное питание, гиповитаминозы, беременность, кортикосте-роидная и цитостатическая терапия [Россиянский Н. Л., Сме­лое Н. С, 1947; Агапкин И. Н., Багаева М. И., 1959; Машкил-лейсон Л. Н., 1960; Нерадов Л. А., 1961; Вейнеров И. Б., 1963, и др.]. О роли нарушений холестеринового, минерального и водного обмена в патогенезе кожного туберкулеза свидетельствуют иссле­дования С. Я. Капланского (1937), Н. Л. Россиянского (1951), В. В. Захарова (1955) и других авторов. Имеются данные о большом значении аллергического компо­нента в возникновении рассеянных форм туберкулеза кожи.
 
Так, О. В. Литовченко, И. П. Соловьева (1972) показали, что в основе их морфогенеза лежит изменение сосудов (васкулиты). При па­раллельном изучении аллергии к стрептококку, стафилококку и туберкулину in vitro у больных туберкулезом кожи и при нетубер­кулезных дерматозах М. И. Шаповал (1980) установлено наличие у них поливалентной аллергии. Достоверных различий в частоте и степени выраженности аллергии к стафилококку и стрептококку в этих группах не наблюдалось. В то же время аллергия к тубер­кулину у больных туберкулезом кожи была в 2,9 раза чаще, чем при нетуберкулезных дерматозах. У больных, обратившихся по поводу рецидивов туберкулеза, аллергия одновременно к стрепто­кокку и стафилококку, а также побочные реакции на противо­туберкулезные препараты встречались в полтора раза чаще, чем при свежих формах процесса. У подавляющего большинства боль­ных туберкулезом кожи уровни в крови биогенных аминов — гистамина и серотонина — были значительно выше нормы.
 
При уплотненной эритеме высокое содержание в крови гистамина наб­людалось у 84 % больных, серотонина — у 79 % и у 89,5 % значи­тельно снижена способность белков крови связывать гистамин. При повышенном содержании в крови больных уплотненной эри­темой гистамина процесс протекал подостро, чаще наблюдались побочные реакции на противотуберкулезные препараты. Резуль­таты сопоставлений клинических особенностей уплотненной эрите­мы с уровнем гистаминопексии свидетельствовали о том, что аллергические реакции в процессе лечения возникали только у боль­ных с пониженным или нулевым значением индекса гистаминопек­сии, равно как и подостро протекающие и изъязвляющиеся фор­мы.
 
Увеличение в крови серотонина сопутствовало торпидному течению процесса с выраженным формированием фиброза в оча­гах поражения. При этом рецидивы заболевания возникали даже на фоне полноценного противотуберкулезного лечения. Обращает на себя внимание большая частота изъязвлений у больных уплот­ненной эритемой с повышенным содержанием в крови серотонина, чем у больных с высоким уровнем гистамина, что согласуется с морфологическими проявлениями (продуктивный васкулит). Вышеизложенное показывает, что патогенез туберкулеза кожи сложен и во многом еще неясен. Это обстоятельство, а также многообразие клинических форм туберкулеза кожи, большая ва­риабельность его гистоморфологических проявлений затрудняют создание общепринятой классификации туберкулеза как в нашей стране, так и за рубежом.
 
Основным отличием зарубежных клас­сификаций является разделение туберкулеза кожи на истинный туберкулез и туберкулиды, как это было предложено Ж. Дарье в 1896 г. Так, F. Ehring (1974) к истинному туберкулезу кожи относит первичный комплекс, туберкулезную волчанку, веррукозный, острый милиарный, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек, а также первичный и вторичный колликвативный ту­беркулез и нежелательные последствия прививки вакциной БЦЖ. При большинстве туберкулидов, по мнению автора, туберкулез — только одна из возможных причин. Это относится к лишаю золо­тушных, папулонекротическому туберкулиду, узловатой и индуративной эритеме. Сходной является одна из классификаций О. Вга-un-Falco и соавт. (1977).
 
В группе заболеваний, ранее ошибочно относимых к туберкулезным, авторы приводят туберкулридную форму розацеа, кольцевидную гранулему, красную волчанку и саркоидоз. Lupus miliaris disseminatus рассматривается как аллер­гическая реакция замедленного типа, вариант розацеа или периоральный дерматит [Lever W. F., Schaumburg-Lever G., 1983]. Однако подобная точка зрения разделяется не всеми зарубежными дерматологами. Так, L. V. do Nacsimento и соавт. (1983) относят индуративную эритему Bazin к истинному туберкулезу кожи. На туберкулезную природу рассеянных форм указывал М. Bolgert (1973). По мнению К. Mihara, М. Isoda (1986), милиарная диссе-минированная волчанка лица вызвана неизвестным инфекционным агентом и связана с нарушениями клеточного иммунитета. D. К. Goette и соавт. (1978) считают ее туберкулидом.
 
Отечественные дер­матологи считают несомненной туберкулезную природу диссеми-нированных форм, так как причиной возникновения очагов тубер­кулеза в коже могут быть не только сами микобактерии, но и про­дукты их распада [Бременер М. М., 1937; Машкиллейсон Л. Н., I960; Нерадов Л. А., 1961].
24 дек 2007, 14:19
Читайте также
Информация
Комментировать статьи на сайте возможно только в течении 100 дней со дня публикации.